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中山大学附属第一医院2010年“大型医院巡查”暨“医疗质量万里行”活动实施方案

近年来我院开展的“以病人为中心,以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动暨“医疗质量万里行”活动,对促进医院规范医疗行为,改善医疗服务,提高医疗质量,保障医疗安全发挥了重要作用。根据卫生部《2010年卫生工作要点》、《2010年大型医院巡查方案》和《2010年“医疗质量万里行”活动方案》,在总结以往活动经验的基础上,根据我院实际情况,制定本方案。
一、指导思想
深入贯彻落实党的十七大、十七届四中全会和《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》有关精神,坚持公立医院公益性,维护人民健康权益,调动医务人员积极性,增强医院活力,提高运行效率。按照深化医药卫生体制改革有关要求,继续把以病人为中心,保证医疗质量和医疗安全,保障患者合法权益,改善医疗服务,优化服务流程,构建和谐医患关系作为主要内容,努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务,持续改进医疗质量、医疗服务和医院管理水平,保障医疗安全。
二、活动内容和重点要求
㈠ 坚持公立医院公益性
1、坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位。(各职能部门按职责负责)
2、参加国家、省、市及所在辖区的医疗紧急救治体系,接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其他公共卫生任务。承担医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务,提高对口支援县医院的医疗服务能力和技术水平。开展义诊、医疗服务下乡等多种形式的公益性社会活动。(医务处负责,院办、人事处、党办、团委协助)
3、控制医院特需服务规模。(医务处、人事处、财务处负责)
4、开展临床路径、单病种质量控制等工作。(医务处、质评处、信息网络科负责)
5、根据国家相关法律法规,承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。(医务处、护理部负责,后勤处协助)
6、承担本科及以上医学生的临床教学任务。指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平。(教育处负责)
7、承担各级各类科研项目,取得研究成果。(科研处负责)
㈡ 医院建设与发展
1、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。(院办、医务处负责)
2、加强领导班子能力建设、作风建设。(党办、监察室负责)
3、制定和实施人才发展规划,加强人才培养和梯队建设。(人事处负责)
4、建立全员聘用制度和岗位管理制度。(人事处负责)
5、落实岗位绩效考核制度,完善内部分配机制,调动医务人员积极性。(财务处、人事处、质评处负责)
6、落实社会保障政策,切实保障工作人员合法权益。(人事处、工会负责)
7、推进科学民主决策,落实“三重一大”制度。 (党办、院办、监察室、工会负责)
8、健全医院组织结构,完善医院管理规章制度。(各职能部门按职责负责)
9、积极探索科学规范的公立医院管理体制。(各职能部门按职责负责)
10、明确管理职责与决策执行机制,实行管理问责制。(监察室、人事处、工会负责)
11、加强医院临床重点专科建设,提高医院核心竞争力。(质评处负责,医务处、教育处、科研处协助)
12、医院建设与发展的亮点和新举措。(院办、党办负责,其他各职能部门协助)
㈢ 医疗服务
进一步强化服务意识,改善医疗服务,优化服务流程,不断提高医疗服务能力和服务水平。
1、积极探索适合医院院情的志愿者服务模式,逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制,认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作,促进医患关系和谐。(团委负责,医务处、护理部协助)
2、加强门诊信息公开与咨询服务,规范预约诊疗工作制度,不断提高门诊患者预约挂号、预约诊疗服务比例。(医务处、信息网络科负责,宣传科协助)
3、加强急诊绿色通道建设与管理,及时救治急危重症患者,提高紧急救治服务水平。(医务处、急诊科负责)
4、优化门急诊和入、出院服务流程,简化环节,提高效率,推行“先诊疗,后结算”模式,缩短患者诊疗等候时间及平均住院日。(医务处、财务处、护理部负责)
5、提供方便快捷的检查结果查询服务。(医务处负责,信息网络科、检验医学部协助)
6、维护患者的合法权益,履行知情告知义务,保护患者隐私。(医务处、护理部负责)
7、建立医患沟通制度,构建和谐医患关系。(医务处、服务管理科负责)
8、规范医院投诉管理,及时调查处理医疗投诉并改进工作。(质评处、医务处负责)
㈣ 医院安全
1、医院依法执业,按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业,医院及科室命名规范。(院办、医务处、人事处负责)
2、医务人员依法执业。(医务处、护理部、人事处负责)
3、建立健全并严格执行首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度,保障医疗质量和医疗安全。(医务处、护理部负责)
4、贯彻落实《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范》,规范病历书写行为以及电子病历系统建设和电子病历的临床应用,加强病历内涵建设,提高病历质量。(医务处负责,信息网络科、质量控制科协助)
5、完善医疗技术准入和管理制度,加强医疗临床技术管理,促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。(医务处负责)
重点要求:建立健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度,建立医疗技术管理档案。严格审核和管理开展的第一类医疗技术;加强第二类、第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请工作,不得开展未经批准的细胞治疗产品或技术的临床研究和临床应用;加强对医疗技术临床应用情况进行规范化管理,特别是心血管介入诊疗技术和妇科内镜诊疗技术的准入管理;完善手术分级管理制度,制定医院手术分级目录,严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后,方可授予相应的手术权限,并实施动态管理;建立医疗技术风险预警机制,制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。
6、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植(介)入类医疗器械行为。(医务处负责,药学部、设备科协助)
7、加强平安医院建设,建立第三方调解机制和医疗责任保险制度。(质评处、后勤处、保卫科负责)
8、主动报告医疗安全(不良)事件。(质量控制科、护理部负责)
9、完善医院药事管理委员会相关工作与管理制度并认真落实; 贯彻落实《中国国家处方集》,制定医院处方集,并认真组织培训、实施和评估工作,促进临床合理用药;完善并认真落实处方点评制度;加强合理用药监测,认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作,对处方实施动态监测及超常预警,对不合理用药及时予以干预;规范抗菌药物临床应用管理,建立健全抗菌药物分级管理制度,明确各级医师使用抗菌药物的处方权限,切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作; 以严格控制I类切口手术预防用药为重点,进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理,加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作,建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制;建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实; 建立临床药师制,有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度,明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。(医务处、药学部负责)
10、继续推进与落实“病人安全目标”;落实各项查对制度,认真做好手术、输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。(医务处、护理部负责)
11、积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度,做到出现问题及时发现、及时处理,最大限度地降低医院感染对患者造成的危害;加强手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门以及医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控;开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训,强化医院感染防控意识,提高医院感染防控水平。(医务处负责,信息网络科协助)
12、对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查,重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。(医务处、科研处负责,检验医学部、各实验室协助)
13、进一步规范临床用血管理,促进临床科学、合理用血,保障临床用血安全。输血管理委员会进一步做好临床用血的规范管理和技术指导工作,积极开展临床合理用血、科学用血的教育、培训和检查工作;临床科室根据用血规范和实际工作情况,制定周、月临床用血计划,并对医务人员用血情况开展评估;输血科进一步完善质量管理体系,制定血液储备计划,做好临床用血的储存、检测和发放;建立科学有效的输血不良反应及紧急用血应对预案,并认真落实。(医务处、输血科负责)
14、加强医院后勤保障管理,做好消防、保卫以及水、电、气、暖供应的安全管理工作。建立定期排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患的工作机制,重点加强针对安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面薄弱环节的整改工作。重点要求:建立完善的安全生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等,明确人员配置要求,认真组织落实;加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行,防止漏电、漏气、漏水;完善劳动保护用品的配备和使用;确保消防通道畅通,无障碍物,消防设备齐全,标志醒目,专人管理,设有消防预警系统;加强应急管理,完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护,定期开展应急演练;加强对放射科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。(后勤处、保卫科负责)
15、加强医疗质量管理与控制,积极配合卫生行政部门主导的质控中心建设,接受卫生行政部门和质控中心的质控检查,报送质控信息,根据反馈信息组织整改,改进医疗质量。(质量控制科负责)
16、开展心血管介入诊疗和血液净化病例信息登记工作。(医务处、信息网络科、心介科、肾内科负责)
17、进一步加强急诊科、重症医学科、病理科、血液透析室、新生儿室等重点科室的建设和管理,做到规章制度、人员、设备等与其功能、任务相适应,开展科学、合理、规范的医疗服务。(各职能部门按职责负责)
18、加强护理工作,落实基础护理,改善护理服务,提高护理质量。进一步建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准,建立护士岗位责任制,规范护士的执业行为;维护护士的合法权益,合同制护士与编制护士同工同酬;根据《综合医院分级护理指导原则(试行)》和《住院患者基础护理服务项目(试行)》等文件的要求,细化分级护理的服务内涵、服务项目,完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度,逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的局面;扎实开展“优质护理服务示范工程”活动,做好该工程要求的16项重点工作。(护理部负责,人事处协助)
㈤ 经济管理。(除特别注明外,由财务处负责)
1、严格执行国家财经法律法规和制度规定,建立健全财务管理制度和岗位职责。
2、坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则,一切财务收支活动纳入财务部门统一管理,严禁在医院财务部门之外设立账外账、小金库。(监察室协助)
3、建立健全医院财务会计内控制度并有效实施。
4、建立健全医院内部审计制度并有效实施。(审计科负责)
5、建立医院成本核算与控制制度并有效实施。
6、严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费政策,规范收费管理工作。(药学部协助)
7、严格资产管理,确保国有资产安全、完整。(后勤处协助)
8、建立大型设备购置、工程项目的立项论证、效益评估制度并有效实施。严格遵守《政府采购法》、《招标投标法》。(后勤处、监察室负责)
9、对医院经济运营绩效进行初步评价。
㈥ 行业作风建设
1、建立完善惩治和预防腐败体系。(监察室负责)
2、定期考核医院基层党组织建设。(党办负责)
3、落实医师执业考核制度和医德医风考评制度。(医务处、人事处、服务管理科负责)
4、加强医院文化建设和医德医风建设,开展医务人员法制纪律教育、人文素质培养和职业素质教育。(党办、工会、服务管理科负责)
5、纠正行业不正之风,建立治理商业贿赂长效机制。(监察室、服务管理科负责)
6、增强院务公开意识,进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法(试行)》,全面推行院务公开制度。(院办、工会负责)
7、创造良好的职工工作、生活和学习环境与条件。(各职能部门按职责负责)
8、医院管理和服务中的先进事迹、典型人物。(党办、人事处负责)
9、医院职工对医院管理工作的评价与满意度。(工会、管理评价科负责)
10、社会对医院服务及质量的评价与满意度。(服务管理科负责)
三、活动步骤
㈠ 动员部署(2010年6~7月)。
印发本方案,加强宣传,召开动员大会对2010年深化各项活动的有关工作进行部署。
㈡ 组织实施(2010年7月~2011年3月)。
各处、科室认真组织学习本实施方案,并对照本实施方案深入细致地开展自查,对于发现的问题积极整改。
医院组织全面督导检查,确保各处、科室的活动和整改措施取得实施效果。
㈢ 总结交流(2011年1~4月)。
各科室发掘亮点,认真组织总结材料,报质量管理评价处管理评价科。医院在总结交流2010年活动经验的基础上研讨2011年“大型医院巡查”“和医疗质量万里行”活动实施方案。
四、工作要求
大型医院巡查工作是在新时期、新形势下适应政府职能转变需要、强化卫生部门医疗服务监管职能、完善医疗服务监管制度的积极探索,是加强对公立医院的监管、维护公立医院公益性、促进医院健康发展、保障人民群众健康权益的重大举措。开展“医疗质量万里行”活动,是卫生系统坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理,促进医疗卫生事业健康发展的一项重要举措,是落实深化医药卫生体制改革工作的重要手段。

    医院各科室要从思想上高度重视,在科室内做好“大型医院巡查”和“医疗质量万里行”活动的宣传学习工作,按照活动内容,梳理存在问题,分析原因,及时整改;各科室要重视内涵建设,从人才、技术、管理等方面入手,培训、教育、检查相结合,完善落实各项规章制度,确保活动取得实效;各科室在活动中要主动协调,积极配合,逐步研究形成我院持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制。