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广东省卫生厅《病历书写基本规范(2011版)》

第一篇  病历书写规范

第一章  病历书写的基本要求

 

一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

    二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

    三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

    四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

五、病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)的名称为准。药品名称应当使用规范的中文名称书写,没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位,例如m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)、μm(微米)、l(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g(克)、mg(毫克)、μg(微克)等。

六、病历书写应规范使用医学术语,文字要工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

七、病历书写过程中出现错字时,应当用书写时的笔墨双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

八、病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期,签署全名,并保持原记录清楚、可辨。具体要求如下:

(一)实习医师书写的完整病历,经其上级医师在全面了解病情的基础上作认真修改签字(如仅供教学资料使用,可以不归档保存)。

(二)主治医师应及时审阅进修医师和住院医师书写的各项记录。

(三)入院记录、首次病程首记、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院(死亡)小结、死亡病例讨论等重要记录应有主治医师或以上医师签名。

(四)正、副主任医师要经常督促检查病案质量,并对与自己的有关记录亲自修改并签名。

九、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。各项记录必须有完整日期,按“年、月、日”方式书写,急诊、抢救要写时间,如2010年3月4日下午5时30分写成2010-3-4  17:30。

十、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

十一、诊断名称应确切、分清主次、顺序排列,主要疾病列于最前,并发症列于主要疾病之后,伴随疾病排列在最后。诊断除疾病名称外,还应尽可能包括病因,疾病解剖部位和功能的诊断。对病史清楚、体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充分者,可直接写“诊断”,不能明确的可写“初步诊断”,记录在入院记录的右下方,如经过多方检查,诊断有误可用“修正诊断”或“最后诊断”等,它们是出院时的结论性诊断,内容应与出院小结和住院病历首页相同。

十二、各种记录结束时应签全名并清楚易认。

十三、凡药物过敏者,应在病历的既往史中注明过敏药物的名称。

十四、入院不足24小时出院的病人(包括死亡者)不能随意取消住院号,但可不书写人院记录,而应详细书写24小时入出院(死亡)记录。病人未办入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡,接诊或参加现场抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书写记录,病人按门诊或急诊死亡统计。

十五、病重(病危)患者护理记录和手术清点记录按有关要求书写。高等医学院校附属医院可根据实际情况使用整体护理的相关记录。

十六、各种专项记录(如手术、手术安全核查、手术清点、有创操作、麻醉及各种影像检查等)均应按各专业要求书写。

十七、辅助检查报告以检查类别、检查日期顺序排列整齐。

十八、各种表格内容应逐项认真填写,每张记录纸均须完整填写楣栏如病人姓名、住院号、科别、床号、页码。

十九、各医院病历应有统一规格,使用表格式的专科病历可以参照附录1的“表格式病历”进行设计。病历纸规格大小,以国家档案管理规定和要求为准。

二十、打印病历是指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印,由相应医务人员手写签名。

二十一、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认,符合病历保存期限和复印的要求。

二十二、打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改,已完成录入打印并签名的病历不得修改。

 

第二章  门(急)诊病历书写内容及要求

 

一、门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页【门(急)诊手册封面】、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

二、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、监护人、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、联系方式、药物过敏史等项目。

三、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。记录要求简明扼要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。主诊医师要严格执行疫情报告制度,发现法定传染病除在病历上注明外,必须按规定报告,药物过敏史必须填写在病历封面。

四、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

五、门诊病人收住院时需由经治医师填写住院通知书。

六、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。

(一)初诊病历记录书写内容及要求

1、封面:一般项目(患者姓名、性别、出生年月日或年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址和药物过敏史)。

2、内容:

(1)就诊日期:年、月、日。

(2)就诊科别。

(3)主诉:主要症状(或体征)及持续的时间。

(4)病史:本次疾病的起病日期和主要症状,简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的既往史。

(5)体检:

①一般情况:一般患者根据病情需要重点选择T、P、R、BP的测量。

②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。

③辅助检查结果。

(6)诊断:诊断或初步诊断。

(7)处理意见:

①应记录使用的药品名称及使用方法。

②记录实验室检查和辅助检查项目。

③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院记录。

④记录假单给假时间,传染病、疫情报告时间。

(8)签名:经治医师签全名。

(9)门诊手术记录按照病程记录中手术记录要求书写。

(二) 复诊病历记录内容及要求:复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

1、日期:年、月、日,急诊注明时分。

2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。

3、体检:重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。

4、补充的实验室或其他特殊检查。

5、诊断:对上次已确诊的患者,如无变更,可不再写诊断;否则要再次明确诊或写修正诊断。

6、处理、签名与初诊病历书写要求相同。

(三)急诊病历书写要求:

1、书写细则按一般门诊病历要求,常规测量T、P、R、BP。

2、重点突出病情及生命体征变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征。

3、病历书写要注明就诊的日期及时间,具体到分钟(年、月、日、时、分)。

 

第三章  住院病历

 

第一节  住院病历书写的内容和要求

 

一、住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查或/和治疗同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

    二、住院病案首页书写要求及内容(见第四章)

    三、入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、体格检查、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析的记录。入院记录还包括再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

    入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

四、入院记录的要求及内容:

(一)患者一般情况

    姓  名:                                出生地:

    性  别:                                职  业:

    年  龄:                                入院时间:

    民  族:                                记录时间:

婚姻状况:                              病史陈述者:

(二)主诉:是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

(三)现病史:是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况,应当按时间顺序书写,其主要内容包括:起病诱因;发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状;发病后诊治经过及结果;睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1、发病情况:

记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2、主要症状特点及其发展变化情况:

按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。

3、伴随症状:

记录并描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4、发病以来诊治经过及结果:

记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。

5、发病以来的一般情况:

简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便及体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系,但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。

(四)既往史:

既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

(五)其他病史:

1、个人史:

记录出生地及长期居留地,生活习惯,如有烟酒嗜好者应注明程度,特殊嗜好如药物或食鱼生史,有无冶游史等;劳动职业必要时说明工作环境与条件(有无工业毒物、粉尘或放射性物质接触史等)。婴幼患儿记录喂养史。

2、婚育史、月经史:

婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况或死亡原因、有无子女等。

女性患者记录初潮年龄                ,末次月经时间(或闭经年龄),月经量、颜色,有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按下列顺序书写:足月分娩数一早产数一流产或人工流产数一存活数。

3、家族史:

父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况,死亡原因,应注意描述家族中两系三代有无与患者类似疾病,有无家族遗传性、免疫性和精神性疾病。

(六)体格检查:

    按系统循序进行书写,内容包括:

    l、体温(T)、脉搏(P)、呼吸(R)、血压(BP)。

    2、一般情况:

    发育(正常、异常),营养(良好、中等、不良),体型(肥胖或消瘦,如体型异常者应测身高及体重),体位和姿势(自动、被动、强迫),面容与表情(安静、焦虑、痛苦、急慢性病容),面色(红润、晦暗等),意识状态(意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷),姿势步态(正常或有异常姿势与步态等),语调与语态情况(清晰否、流利、吟诗样、失语),精神状态;对检查是否合作,回答是否切题,是否有恶病质。

    3、皮肤、粘膜:

    色泽(正常、潮红、发绀、黄染),温度、湿度、是否有脱水、多汗、皮疹、(出血点或丘斑疹),有无疤痕、粘膜溃疡、皮下结节或肿块、瘘管、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,并明确记述其部位、大小及程度。体毛、生长分布(正常、多毛、稀疏、脱落(部位),必要时查皮肤划痕反应。

    4、全身浅表淋巴结:

    全身及局部表浅淋巴结有无肿大,如有肿大应注明部位、数量、大小、硬度、活动度、粘连、压痛、局部皮肤有无红、肿、痛,瘘管或疤痕。

    5、头部及其器官:

    头颅:大小、形状、肿物、压痛、头发(疏密、色泽、分布)。

    眼:眼眉(有无脱落)、睫毛(倒睫)、眼睑(水肿、下垂)、眼球(活动情况,震颤、斜视)、结膜(充血、水肿、苍白、出血)、巩膜(黄染、滤泡)、角膜(混浊、溃疡瘢痕、反射),瞳孔(大小、形态、两侧是否等大等圆、对光及调节反射情况)。

    耳:耳廓(正常、畸形、耳周瘘管),外耳道是否通畅,有无分泌物,乳突有无压痛,听力情况。

    鼻:有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、出血、付鼻窦有无压痛及嗅觉情况。

    口腔:口腔有无特殊气味,口唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着)、牙齿(龋齿、缺齿、义齿、残根,并注明其位置)、牙龈(色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、萎缩)、舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、舌肌萎缩和震颤、伸舌居中或偏斜)、口腔粘膜(颜色、有无斑疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况)。

    咽部及扁桃体:咽部有无充血、红肿、分泌物、反射,有无腺样体增生等,软腭运动情况、悬壅垂是否居中。吞咽有无呛咳。扁桃体大小及有无充血和分泌物、假膜。

    喉:发音是否清晰,有无沙哑、喘鸣、失音。

    6、颈部:

    是否对称,有无抵抗、强直、压痛、肿块,活动是否受限。颈动脉有无异常搏动及杂音,颈静脉有无怒张,有无肝颈静脉回流征。气管位置是否居中。甲状腺(大小、如有肿大应描述其形态、硬度、压痛,有无结节、震颤及血管杂音等)。

    7、胸部:

    (1)胸廓:(是否对称,有无畸形,局部隆起、凹陷、异常搏动、胸壁有无压痛、水肿、皮下气肿、肿块或静脉有无曲张及回流方向异常)。肋间隙(增宽、变窄、隆起或凹陷)、乳房(是否对称、是否有红肿、桔皮样外观、压痛、肿块乳头分泌物等)。

    (2)肺部:

    视诊:呼吸频率、节律(两侧是否对称)。

  触诊:胸廓扩张度、语颤、摩擦音、皮下气肿。

  叩诊:叩诊音(清音、浊音、鼓音、实音、异常者应注明部位)。肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。

    听诊:呼吸音的性质(肺泡音、支气管肺泡音、支气管性呼吸音、异常呼吸音)、呼吸音强度(减低、增强、消失)、干湿性啰音、语音传导、胸膜摩擦音。

    (3)心脏:

    视诊:心前区是否有异常搏动、隆起及凹陷,心尖搏动位置、范围、强度。

    触诊:心尖搏动的性质及位置、强弱和范围,有无震颤或心包摩擦感。

    叩诊:心脏左右浊音界,可用左、右第二、三、四、五肋间隙距正中线的距离(厘米或cm)表示,如下表所示:

肋间

 

 

 

 

 

 

 

 

    锁骨中线距前正中线        cm。

    听诊:心率、心律、心音(强度、性质、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律等)。杂音(部位、性质、时期、传导方向、强度与运动呼吸的关系),心包摩擦音。

    (4)血管:桡动脉脉率、节律、强度、动脉壁、硬度、紧张度、奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌。周围血管征:毛细血管搏动征、射枪音、动脉异常搏动。

    血压:右上肢收缩压、舒张压、必要时双上肢或下肢对比。

    8、腹部:

    (1)视诊:外形是否对称、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、疤痕、体毛、脐疝、静脉曲张与血流方向、胃肠蠕动波,腹围测量(有腹水或腹部包块时),必要时测剑脐线、脐耻线。

    (2)触诊:腹壁紧张度、有无压痛、反跳痛(压痛部位其程度)、波动感、振水音、包块(部位、大小、形状、软硬度、压痛、移动度)。

    ①肝脏:大小(肋下、剑下)、质地(质软、中等、质硬)、边缘钝或锐、压痛、表面光滑与否、有无结节、肝颈静脉回流征、肝区摩擦感、肝震颤。

    ②胆囊:可否触及(大小、形态、压痛),莫非氏征(murphg)。

    ③脾脏:可否触及大小(肋缘下——厘米)、硬度、压痛、表面光滑度及边缘钝或锐,如明显增大,以甲乙线、甲丙线和丁戊线表示。或分为轻度、中度、高度肿大。

    ④肾脏:大小、形状、硬度、压痛、移动度,输尿管压痛点。

    ⑤膀胱:充盈者记其上界。

    (3)叩诊:鼓音,肝、脾浊音界,肝区叩击痛,有无移动性浊音、肾区叩击痛。

    (4)听诊:肠鸣音  次/分钟;有无气过水声、血管杂音,部位及性质等。

    9、外生殖器:

    (1)男性:阴毛分布、阴茎发育有无畸形,包皮、睾丸、附睾及精索有无异常,有无鞘膜积液。

    (2)女性:阴毛分布、外阴发育、阴道分泌物。

    10、直肠肛门:

    有无肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘、溃疡、赘生物等,必要时进行直肠指检(狭窄、包块、压痛、前列腺肿大及压痛)。

    11、脊柱:

    有无畸形,如侧凸、前凸、后凸、有无强直、叩压痛,运动度是否受限、脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛、叩击痛。

    12、四肢:有无畸形,杵状指(趾)、静脉曲张、动脉搏动(足背、胫后、窝)、骨折,关节(红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度、强直、畸形)、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪、肌张力。

    13、神经系统:

    重点查神经反射:角膜反射(corneal reflex),腹壁反射(abdomenal wall reflex),提睾反射(cremasteric reflex),跖反射(plantar reflex),肱二头肌反射(biceps reflex),肱三头肌反射(triceps reflex),膝反射(Knee jerk),跟腱反射(achilles jerk),病理反射,如巴彬斯基征(Babinski reflex征),弹指反射(Hoffmann征),脑膜刺激征,必要时做运动感觉及其他特殊检查。

(七)专科情况:

应根据专科需要记录专科特殊情况。

(八)辅助检查:

是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果(重要的化验、X线、心电图及其它有关检查),应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。

(九)诊断:

是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断或诊断为多项时,应当主次分明。主要诊断在前,其他诊断在后,对待查病例应列出可能性最大的诊断。

    (十)签名:

入院记录书写者的签名:主治(或以上)医师/住院医师

附:入院记录示范如下:(供参考)

 

 

入  院  记  录

   

姓名:李××              出生地:广州市

    性别:女                  职业:家庭妇女

    年龄:54岁               入院日期:2010-4-2  10:50

    民族:汉                  记录日期:2010-4-2  15:30

    婚姻状况:已婚            病史陈述者:患者本人

    主诉:反复咳嗽咯痰5年,伴咯血3年,再发二天。

    现病史:患者自2005年初因感冒发热后出现咳嗽咯黄色脓痰,症状反复出现,痰量逐渐增多,每日痰量约50~150ml,无臭,清晨起床及晚上躺下时较多。上述症状于冬春季以及天气转凉时易出现且往往伴发热,体温波动在37.5℃~39.6℃之间,但平时无潮热盗汗,应用“先锋Ⅳ”,“止咳药水”后(剂量不详),咳嗽咯痰症状可控制,2007年9月1日又因受凉而发生咳嗽咯痰,病后次日突然咯血数口,色鲜红,当时无发热及胸痛,以后每次咳嗽咯痰时均伴咯血,量约5~10ml,每次发病应用“先锋Ⅳ”、“止血药”等治疗后逐渐缓解。2010年3月31日(入院前两天)受雨淋后又出现发热咳嗽,先后咯血三次,每次量约50ml,由门诊收入院;患者一向较消瘦,病后胃纳尚可,大小便正常。

    既往史:预防接种史不详,过去无咳嗽气促史,无患肝炎、伤寒等传染病、无牙龈出血、鼻衄、便血史、无手术外伤史、无食物及药物过敏史。

个人史:生长在广州,未到过血吸虫流行区,无烟酒嗜好,亦无接触化学药品及刺激性气体史,无冶游史。24岁结婚,丈夫身体健康。

 

月经生育史:月经15       2010-3-25,妊一产一,顺产一子。

 

家族史:家庭成员中无高血压、肿瘤、结核等疾病。

 

 

体 格 检 查

 

    T 38℃,  P 88次/分,  R 24次/分,  BP  l20/75mmHg

    神志清楚,发育正常,慢性病容,较消瘦,自动体位,能平卧,全身皮肤及巩膜无黄染,唇轻度紫绀,双颌下可触及2个淋巴结,大小约0.5 x 0.5cm,无压痛,质软,余浅表淋巴结无肿大。双眼对称,结膜无充血及出血,巩膜及全身皮肤无黄染,瞳孔等圆等大,对光反射存在。鼻腔及外耳道无分泌物,咽部轻度充血,后壁淋巴滤泡增生,扁桃腺不肿大。颈软无抵抗,甲状腺无肿大,气管居中,颈静脉无怒张。胸廓桶形,呼吸稍促,肋间隙增宽,语颤对称性减弱,两肺叩诊过清音,左肺下界锁骨中线第6肋间,右肺下界锁骨中线第5肋间,双肺下界于腋中线第9肋间,肩胛线上第10肋间,呼吸音减弱,双后下肺可闻少许湿性罗音。心尖博动不明显,心左界于左锁骨中线内第2厘米肋间,心率88次/分,心律整,心音远,未闻病理性杂音。腹壁静脉无怒张,腹平软无压痛,肝于右锁骨中线肋下3厘米,质中等硬,无压痛,肝上界于右锁骨中线上第五肋间,脾未触及,肾区无叩压痛,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,活动正常,下肢无浮肿,外生殖器及肛门未查。膝反射存在,病理神经反射未引出。

辅助检查:

2010年4月1日××医院胸片(检查号3655411)报告:

①左下肺支气管扩张并感染;②肺气肿。

                                     诊断:①左下肺支气管扩张症并感染;

                                           ②慢性阻塞性肺气肿。

医师签名:×××/×××

 

     五、再次或多次入院记录书写内容及要求

     再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。

    书写特点:

    1、主诉:本次入院的主要症状(或体征)及持续时间。

    2、现病史:首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次人院的现病史。

    3、其它记录要求同入院记录。

    六、24小时内入出院(死亡)记录书写内容及要求

    对入院不足24小时出院(或死亡)的患者,其记录内容及要求如下:

    书写内容包括:患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院(死亡)时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名,死亡患者加写死亡原因、死亡诊断。

    1、由经治的住院医师在患者出院(死亡)后24小时内完成;

    2、主治医师以上(含主治医师)应在患者出院(死亡)后48小时内进行审查签名;

    3、24小时内出院(死亡)患者可免写首次病情记录和出院(死亡)小结;  

    4、可用表格式病历记录(参考附录1)。

 

第二节 各专科入院记录书写的要点

 

各专科入院记录书写格式及内容与入院记录书写相同,要点如下:(供参考)

 

 

呼吸内科

  

一、现病史

(一)起病的缓急、相关因素。

(二)咳嗽:性质及发生的时间,气候变化对症状的影响,体位改变与咳嗽、咳痰的关系,持续的时间。

(三)咳痰:性质、量、粘稠度、颜色及气味。

(四)喘息:程度、发作时间、能否自行缓解。

(五)咯血:量和颜色。

(六)呼吸困难:性质、程度及出现的时间。

(七)胸痛:部位、性质,与呼吸、咳嗽和体位的关系。

(八)有无畏寒、发热(程度、时间)、食欲不振和体重减轻等。

二、既往史:有无过敏性疾病、药物过敏史等。

三、个人史:有无吸烟嗜好(数量、时间),结核病接触史和有害粉尘、化学物质、气体吸入史等 。

四、专科检查:

(一)神志状态,体位,有无鼻翼煽动,有无用口呼吸,有无紫绀。

(二)皮肤有无皮下结节及红斑,浅表淋巴结尤其是锁骨上淋巴结是否肿大,有无压痛和粘连,有无杵状指(趾)。

(三)气管的位置,有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征,颈部软组织有无肿胀及皮肤捻发感。   

(四)胸廓的检查、肺及心脏的四诊检查。

(五)有无肝脾肿大、下肢水肿。

 

消化内科

 

一、现病史:

(一)食欲情况,有无吞咽困难(发生及持续时间、对流汁和固体食物咽下的反应、自觉咽下困难的部位和进展速度)。

(二)腹痛:部位、性质、发生的时间,有无规律性(周期长短注明)和放射性,缓解因素,疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。

(三)黄疸:发生时间、部位、进展速度,有无皮肤搔痒,大小便颜色以及黄疸与腹痛、发热、体重的关系。

(四)恶心、呕吐:发生的时间、诱因、程度,呕吐是否喷射状、与进食的关系。以及与其它症状或体征的关系,如眩晕、头痛,腹痛,尿黄等;呕吐物的质量、数量、颜色和气味。

(五)呕血和便血:数量、颜色,有无伴发全身症状,并注意便血与粪便的关系。

(六)腹部肿块:发现时间、持续性或间断性,部位、质地、形状、大小、生长速度有无疼痛及活动性。

(七)大便:次数、性质、颜色和气味,有无里急后重。

(八)有无发热、体重减轻等。

二、既往史:有无HBV感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术及术后情况。

三、个人史:有无饮酒嗜好(数量、时间)。

四、专科检查:

(一)皮肤、粘膜:有无黄染、色素沉着,有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张。

(二)有无腮腺、甲状腺和锁骨上淋巴结肿大。

(三)详细描述腹部的体格检查情况。

 

 

神经内科

 

一、现病史

(一)首发症状:发生情况、特点、发展与演变、伴随症状及其相互关联,既往诊治情况,与现病有关的躯体疾病情况,是否合并重要器官疾病等。

(二)神经系统疾病常见症状
1、头痛:部位、发生形式、性质、加重因素、程度、伴发症状、先兆症状等。

2、疼痛:部位、性质、发生情况、影响因素、伴随症状等。

3、眩晕:有无诱因、持续时间、伴发症状(呕吐、面色苍白、出汗、耳鸣、听力减退、血压与脉搏的变化)。

4、视力障碍:明确视物模糊、视物成双或是全盲,规律(有无缓解复发)、单眼或双眼,复视应询问方向、实相与虚像的位置关系。

5、瘫痪:发病形式、部位、程度、伴随症状(有无麻木、疼痛、抽搐、肌肉萎缩和括约肌功能障碍)。

6、抽搐:最初发病年龄、诱因、发作先兆、部位、形式、伴随症状、抽搐后症状、发作频率、既往诊断与治疗等。

7、其他症状:睡眠障碍、认知损害、感觉障碍、精神障碍、运动障碍、语言障碍等。

二、既往史:特别注意与神经系统疾病有关的病史:心脑血管病、高血压、糖尿病、脑炎、结核病、风湿病、肿瘤、甲亢、血液病、中毒、头部外伤以及手术史。

三、个人史:包括出生地、居住地、文化程度、职业、是否到过疫区、生活习惯和性格特点、儿童患者应询问围产期和生长发育情况,青少年应询问关于性行为和药物或毒物依赖的情况,成年人有无过度应激(离婚、亲友亡故和失业、工作压力)等。

四、家族史:突出遗传病史,发现遗传病应绘制家系图谱。

五、神经系统体格检查包括七个部分:一般状态、颅神经、运动功能、感觉、反射、特殊体征和自主神经功能。请按表格病历填写。

 

 

心血管内科

 

一、现病史:

(一)胸痛:开始发病的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作程度、放射部位、与活动及体位的关系,引起疼痛的诱因及缓解方法。

(二)心悸:诱因及时间。

(三)呼吸困难:诱因、发作时间、有无端坐呼吸、是否伴有咳嗽、咳痰(痰性状、颜色)与咯血。 

(四)水肿:开始出现的部位及发展顺序,是否伴有尿量(包括夜尿量)的改变,有无腹胀,肝区疼痛和消化不良。

(五)有无头晕、晕厥或间歇性跛行等。

(六)近期用药情况,特别是强心甙类药物的名称、剂量、用法和用药的时间。

(七)心血管介入治疗的情况。

二、专科检查:

(一)体重、体位、神志状态、血压(必要时应测四肢血压),卧位血压与坐位血压有无区别。

(二)有无鼻翼煽动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉搏动或怒张、肝颈静脉回流征等。

(三)详细地描述心胸四诊的情况。

(四)末梢动脉搏动情况、有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。

(五)有无肝大,腹部血管杂音。

(六)有无四肢关节红肿、强直及杵状指(趾),皮肤有无环形红斑、皮下结节等。

 

 

血液内科

 

一、现病史:

(一)有无疲乏、无力、头晕、头痛、眼花,视力障碍、耳鸣、记忆力减退,心悸、气促、食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。

(二)有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄,睡眠后有无酱油色或葡萄酒色尿。

(三)有无畏寒、发热、骨骼疼痛和体重下降。

(四)有无食用蚕豆或应用氧化性药物、镇痛解热药、磺胺、氯霉素、苯制剂、抗癫痫药、氨基比林、抗甲状腺药物,抗代谢药、细胞毒药和免疫抑制剂等药物,有无输血史、过去化疗情况及工作、生活环境。

(五)化疗病人需写明蒽环类化疗药物的累计剂量。

二、既往史:有无近期患病毒性肝炎史,有无组织、器官自发性或轻微创伤后出血史,有无诱发DIC的疾病,结缔组织病和肿瘤。

三、个人史:有无放射性物质和毒性物质接触史。

四、家族史:有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。

五、专科检查:

(一)皮肤粘膜有无苍白、出疹、结节、溃疡和黄疸,毛发色泽,舌与指甲的改变。

(二)有无皮肤瘀点、紫癜、瘀斑,齿龈、口腔、鼻粘膜、关节、眼结膜等器官有无出血、眼巩膜有无黄染。

(三)皮肤、口腔、咽峡、直肠或肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。

(四)有无浅表淋巴结和肝、脾肿大,有无胸骨及其他骨骼压痛及肿块。

(五)有无特殊面容及血栓性静脉炎。

 

 

肾 病 科

 

一、现病史:

(一)浮肿:出现的时间、部位及发展顺序。

(二)腰痛或膀胱区疼痛:程度、性质、放射部位及其他症状的关系。

(三)血尿:镜下或肉眼血尿,全程血尿或存在于某一段,伴随症状或持续时间等。

(四)有无尿量异常、排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状。

(五)有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。

(六)既往用药情况:激素、免疫抑制剂和抗凝药物的种类、剂型、剂量、疗程、疗效等。

二、既往史:有无应用肾毒性药物史。

三、个人史:有无毒物接触史。

四、家族史:有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。

五、专科检查:

(一)一般情况:身高、体重、血压(注明体位、必要时测四肢血压)。

(二)皮肤:色泽、有无浮肿、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出血点、紫绀。

(三)头颈部:有无颜面水肿、眼睑浮肿、角膜、结膜、巩膜、视力、听力情况、耳廓有无尿酸结节,呼出气味。

(四)腹部:肾脏大小(双手合诊),有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点、耻骨上区压痛,血管性杂音的部位、性质和传导性。

(五)其他:有无尿酸结节,关节畸形、肿胀、压痛、积液,雷诺氏征,指甲畸形,骨骼压痛等。

 

 

代谢与内分泌科

 

一、现病史

(一)有无畏寒、怕热、无力、多汗、易激动、心悸、消瘦、食欲异常、烦躁、多尿、毛发异常、过胖、四肢感觉异常、肢体及关节疼痛。

(二)有无头痛、视力障碍和偏盲。

(三)有无震颤、痉挛,有无性格、智力、第二性征、性器官发育异常及性功能改变。

二、既往史:有无产后大出血等病史。

三、专科检查:  

(一)身高、体重、血压、毛发分布、有无特殊面容、体型。

(二)皮肤有无黄色瘤、痛风结石、紫纹、溃疡、皮肤粘膜有无色素沉着等。

(三)甲状腺是否肿大(分三度),有无结节、震颤、压痛和血管杂音。

(四)有无甲亢眼征、结膜充血、以及晶体混浊等。

(五)有无男性乳房发育、乳头有无溢液。

(六)第二性征状况,外生殖器发育有无异常。

(七)脊柱、肢体骨骼及关节有无畸形。

 

 

急性中毒

 

一、现病史:

(一)毒物的种类、中毒的途径和时间,是否经过相应处理。

(二)发病时间和经过:有无谵妄、昏迷、震颤、痉挛、腹痛、呕吐(呕吐物的性质、气味)、腹泻、上呼吸道刺激和喉头水肿症状,有无流涎、尿色异常、视力改变、耳鸣、耳聋等,患者衣服有无药渍及气味。

(三)生产过程中中毒者应重点了解毒物接触史,包括有关毒物生产、包装、搬运、保管、使用或其它方式的接触等。   

(四)不明原因中毒者应详细询问有无进食某种食物,食物的质量、数量以及有无可能被毒物污染,是否集体发病;有无使用某种药物,药物剂量和用法;中毒前后的心理状况和精神状态;中毒现场有无可疑毒物容器及残留物等。

二、专科检查:

(一)神志及精神状况,有无特殊表情及表现。

(二)皮肤及口唇的颜色,有无药渍或药味,有无注射痕迹,有无肌肉抽搐或痉挛,有无皮肤出汗或脱水,体表温度。

(三)血压,瞳孔大小及反应。

(四)呼吸频率、节律、气味、肺部有无湿啰音、哮鸣音

(五)心律和心率。

 

 

感染性疾病科

 

一、现病史:

(一)发病的诱因、时间,症状出现的顺序,发热及热型的变化,发热与皮疹、头痛、脉搏、腹痛、黄疸、休克等的关系。发热有无伴畏寒、寒战、出汗等。

(二)皮疹出现的时间、部位、特点、顺序与消退的情况。

(三)有否咳嗽、气促、咯痰、咯血、胸闷等。

(四)有否食欲下降、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便秘及黄疸或呕血、便血等。

(五)有否少尿、无尿及血尿、酱油样尿或浓茶样尿。

(六)有否腰痛、肌肉疼痛,四肢水肿的情况等。

(七)有否神志的改变。

二、既往史:流行病学史,包括不洁饮食、输血、野外作业、动物咬伤史、近期疫区旅居史、疫水接触史及传染病患者接触史等,当地流行病的情况。

三、家族史:有否类似疾病、带菌或传染病携带者等。

四、专科检查:

(一)一般情况:面容、表情、神志、体位。

(二)皮肤、粘膜:皮疹、出血、黄染、皮下结节、蜘蛛痣、溃疡及焦痂的部位及特点。

(三)淋巴结的情况。   

(四)头部:眼睑(水肿)、结膜(充血、水肿、出血、苍白)、巩膜(黄染)、瞳孔、口腔粘膜(柯氏斑)、腮腺导管、有无假膜等。

(五)颈软硬度,有否颈静脉怒张、动脉异常搏动等。   

(六)注意检查本传染病对各系统器官损害体征的描述。

(七)神经系统:生理反射、病理反射、脑膜刺激征及扑翼性震颤等检查。

 

 

外   科

 

一、现病史

(一)外科感染:发病日期,感染部位,病因或诱因(有无外伤、过度劳累、长期营养不良、糖尿病、尿毒症、晚期癌肿、长期应用抗生素或肾上腺皮质激素、化疗和放疗等);有无红、肿、热、痛和功能障碍等局部症状,有无寒战、发热、乏力、头痛、食欲不振等全身症状。

(二)损伤:受伤的时间和地点、致伤的原因、性质、暴力大小,受伤时的姿势,着力点和作用方向,致伤物的种类和性质等;有无躯体被挤压的情况,有无疼痛、肿胀、伤口出血(性质和量)及功能障碍等局部症状,有无意识障碍、呼吸困难、呕吐及排尿异常等全身症状。受伤后的治疗经过和效果。

(三)烧伤:烧伤的原因、经过和接触时间,受伤时的环境、衣着和灭火方法,有无大出血、窒息、开放性气胸等合并伤和/或中毒;现场急救措施,后送时间,工具及途中处理情况;人院前补液、创面处理、用药情况和患者的意识、血压、脉搏、呼吸变化及尿量等。

电灼伤还应该询问电流的强度和性质(交流或直流、频率)、接触的部位和时间,“出口”的部位,有无头晕、心悸、意识丧失及其持续时间,有无骨折、脱位或其他复合伤。

二、体格检查:

(一)感染、损伤、烧伤患者应详细记录四肢末梢的颜色、温度及循环状况。

(二)外科感染:感染部位有无肿块、发红及其范围大小边界是否清楚,有无压痛、波动,有无淋巴结肿大和肢体功能障碍。感染伤口有无脓性分泌物,其性质和气味如何,伤口肉芽组织生长情况,周围皮肤颜色,有无捻发感;区域淋巴结有无肿大和压痛;有无全身感染的其他临床表现。

(三)损伤:部位、伤口形状、大小、深度和污染程度、伤口裸露组织的活力,有无活动性出血及异物存留,伤口周围组织有无瘀血、水肿和皮下积气,受伤肢体的功能和血液循环情况,伤后是否经过急救、清创等处理。  

(四)烧伤:面积和深度(绘图示之)、有无头面、五官、呼吸道、消化道、手、足、会阴和骨关节等特殊部位的烧伤。

 

普外科

 

如有倾向性诊断,考虑腹部疾患、肝胆、甲状腺等疾患,应注意以下要点:

腹部疾患:

一、现病史:   

(一)对腹部疾患必须鉴别有无外科急腹症存在,包括出血、感染、梗阻、脏器破裂等情况。腹痛发生的时间、诱因、疼痛的部位、性质(阵发性或持续性、钝痛、锐痛、绞痛、放射痛)、程度和缓解因素,有无转移性疼痛及放射痛,有无呕吐及其与疼痛的关系,呕吐物的性质、颜色和气味,有无食欲不振、恶心、嗳气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等,注意腹痛与发热的关系,疼痛与月经的关系。

(二)呕血和便血:颜色、性状、数量、有无伴发全身症状。

(三)肿块:发现时间,持续存在或间歇出现,部位、质地、形状,大小、生长速度、有无疼痛及移动性,有无其他伴发症状(消瘦、乏力、贫血、发热、腹痛、黄疸、排尿异常、血尿、便血、便秘和阴道出血等)。

二、体格检查

(一)腹部的四诊(视、触、叩、听)检查。

(二)腹部肿块:部位、质地、表面情况,大小、边界是否清楚,有无移动性,压痛和搏动,与邻近脏器的关系。

(三)肛门指诊:注明体位并以时钟定位法记录病变位置和状况,注意指套上有无染血等。

肝胆疾患:

一、现病史:

(一)肝脏疾患:是否存在右上腹区域或上腹区域的疼痛,对疼痛的性质需按诊断学的要求描述,是否伴有发热、黄疸等伴随症状,发病后诊疗经过(已经有的检查结果重点描述“乙肝两对半”情况、AFP情况,CT及B超的具体描述,尤其是CT的描述可大致体现是否存在恶性肿瘤的特征)。有否体重下降等高消耗的表现。

(二)胆道疾患:是否存在腹痛、发热、黄疸等Charcort三联征及Ryeneld氏五联征,发病后的诊疗经过(包括检查情况及治疗后的转归),与进食是否存在关联。如为无痛性进行性加重的黄疸,需描述大便颜色情况。

(三)胆囊疾患:有无右上腹区疼痛,疼痛性质(隐痛、绞痛),有无放射痛(放射至右后背、右肩部),发作规律与缓解方式(与进食、体位的关系),是否伴随返酸、嗳气等症状。

(四)肝脾外伤:损伤原因、部位、时间、当时情况及救治经过。如何被发现,有无腹痛、腹胀及意识改变情况。   

甲状腺疾患:

肿块的发现日期,大小变化,近来增长速度。有无疼痛和声音嘶哑,呼吸不畅,吞咽困难等压迫症状,有无发热、心悸、多汗、激动、消瘦、食欲异常、手颤、怕热、月经异常等。

 

 

神经外科

 

一、现病史:

颅脑损伤:损伤的时间、性质、机理(加速、减速、挤压、传导、爆震),头部着力部位,有无原发或再发昏迷及持续时间,有无中间清醒期(意识好转期)及其持续时间,有无抽搐,呼吸困难,呕吐(次数、内容物、量),伴随外伤和处理经过。

二、体格检查:

急性颅脑损伤的严重程度按国际标准(Glasgow Coma Scale,GCS)评定(附后)。

轻型:总分为13-15分(伤后意识障碍20分钟内)

中型:总分为9-12分(伤后意识障碍20分钟一6小时)

重型:总分为3-8分(伤后昏迷或再次昏迷在6小时以上)

Glasgow Coma Scale(GCS)分型

    睁眼反应    记分    语言反应    记分    运动反应     记分

    正常睁眼     4      回答正确     5    能按吩咐动作     6

    呼唤睁眼     3      回答错乱     4    刺痛时能定位     5 

    剌痛时睁眼   2      词句不清     3    刺痛时躲避       4

    无反应       1      只能发音     2    刺痛时肢体屈曲   3

                                                 (去皮层强直)

                         无反应     1     刺痛时肢体过伸   2

                                          (去大脑强直)

                                          无反应           1

三、专科检查

(一)高级神经功能活动的检查,包括意识水平,语言,智力,记忆,精神活动的检查。

(二)十二对颅神经的检查:包括1嗅神经2视神经3动眼神经4滑车神经5三叉神经6外展神经7面神经8前庭蜗神经9舌咽神经10迷走神经11副神经12舌下神经

(三)全身感觉系的检查

(四)运动系的检查:包括肌力,肌张力,肌营养,小脑共济与平衡运动的检查。

(五)生理反射的检查

(六)病理反射的检查

(七)植物神经系的检查

(八)脑膜刺激征

 

 

骨  科

 

一、现病史

(一)损伤:损伤情况(时间、地点、致伤种类、受伤时姿势),局部及全身症状,现场救治情况。

(二)炎症:发病缓急,发热情况,肿块位置、大小、性质、窦道有无死骨排出以及畸形情况等,治疗经过和效果。

(三)有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者,要详细记载其特点,演变过程、治疗经过和效果。

(四)目前患者的一般情况,有无合并症状,体重变化,饮食、大小二便情况。

二、既往史:有无内科疾病、手术史、输血史、肺结核、淋巴结核等病史。

三、专科检查

(一)视诊:病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、肉芽、创面瘘道、瘢痕、皮下静脉等,患肢的姿势、步态和活动情况。

(二)触诊:压痛点及其范围,有无放射痛,肿块(位置、边界、大小、硬度、波动、光滑度、活动度、深度、与骨关节的关系),局部皮肤温度,全身或局部淋巴结肿大等。

(三)叩诊:有无纵轴叩击痛(传导痛)。

(四)听诊:关节活动时有无异常弹响。

(五)运动:自主运动与被动活动、静态和动态的检查并需与健侧对比。上肢包括手的功能,下肢包括步态,脊柱包括站立活动。

(六)测量

测量肢体长度、轴线和周径,两侧对比。

测量关节活动度:以关节中立位为0°,以此为起点测其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。

例如髋关节活动度记录如下:左/右=0°(伸)←→140°(屈)/ 0°(伸)←→140°(屈),左/右=25°(内收) ←→30°(外展)/ 25°(内收) ←→30°(外展) ,左/右=20°(内旋) ←→70°(外旋)/ 20°(内旋) ←→70°(外旋)。

颈椎及腰椎活动的检查:记录前屈后伸、左右侧弯及左右旋转活动的范围,有无疼痛及部位。颈椎与腰椎活动范围记录如下:  

颈椎与腰椎活动范围

             前屈           后伸         左右侧弯         左右旋转

颈椎          45°           45°           45°             60°

腰椎          45°           35°           30°             45°

 


肌力测定可用6级分类法。

感觉消失区测定:一般用断续直线(……)标记触觉的边缘,用锐角线(VVVVV)标记痛觉的边缘,用断续波形线(~~~~)标记温度觉的边缘,用(0000)标记深感觉的边缘,用(△△△△△)标记位置感觉的边缘。

植物神经检查:观察皮肤干燥、出汗、温度、湿度、色泽、角化等。   

[各部位的检查]

(1)肩部:  

视诊:有无肿胀、“方肩”、“垂肩”、“翼状肩”畸形和瘘道等。

触诊:肩三角位置、压痛点。

运动:关节活动范围、杜加氏(Dugas)征、直尺试验、痛弧、撞击试验等。

测量:上臂长度、肢体周径测量。

(2)肘关节与上臂:

视诊:观察提携角,有无肘内翻或肘外翻畸形,有无肿胀、畸形、瘀斑或窦道等。

触诊:压痛点、肿块、有无骨摩擦音等。

运动:Mill征。

测量:关节活动范围,肘后三角与Hueter线。

(3)前臂:

有无成角畸形,旋转活动角度测定并与对侧对比。

(4)腕关节:

视诊:“鼻咽”窝有无肿胀,关节有无肿胀,有无餐叉及剪刀状畸形和腕下垂。

触诊:压痛点,桡骨茎突与尺骨茎突的关系。

运动和测量:关节运动范围。

叩诊:第三掌骨头向近侧叩击有无疼痛。

(5)手部:

视诊:有无爪形手、平手及其他畸形,有无肿胀、肿块、瘘道、肌肉萎缩等。

触诊:压痛点,肿块大小,手触觉和痛觉检查。

感觉:两点间距离(mm)。

运动:关节活动范围、手握力检查,桡、尺、正中神经功能检查。

血运观察:动脉搏动,肢(指)端血运,动脉压迫试验(Allen Sign)等。   

(6)脊柱:

站立位:

视诊:生理弧度有无改变,有无后突与侧弯,椎旁两侧有无肌痉挛,脓肿或瘘道,胸廓两侧是否对称、骨盆有无倾斜,有无肿块。双下肢有无肌萎缩、步态。

运动:脊柱活动范围,拾物试验。

卧位:

直腿抬高试验(Laseque氏征);

臂丛神经牵拉试验,压颈试验。

足背伸试验(Sicad氏征)

拇趾背伸试验;

髋关节过伸试验;

腰骶关节过伸试验;

斜板试验;

仰位过伸试验亦称床边试验(Gaenslen氏试验)。

下肢神经系统检查:感觉、肌力、肌张力、腱反射、病理反射。

(7)髋关节:

视诊:有无潮红、肿胀、瘘道、畸形,下肢短缩、肌肉萎缩等,能行走者须观察步态有无蹒跚,摇摆,跛行等,有无畸形(屈曲、外展、内收、内旋、外旋),腰椎有无代偿性前凸。

触诊:压痛点,有无肿块,耻骨下方的内收肌有无挛缩。

运动:测量关节活动范围,并作下列各项试验:

滚动试验(诊断急性髋关节炎);

“4”字试验(Feber氏征);

奥托兰尼(Ortolani)氏试验;

髋关节屈伸畸形试验(Shomar氏征);

艾利斯(Allis)氏征;

特伦德伦伯格(Trendelenbtlrg)氏征;

托马斯(Thomas)氏征;

奥伯尔(Ober)氏试验。

测量:肢体长度测量。

测定大转子向上移位的方法有:

髂棘线试验(shoemaker氏征);

髂坐线试验(Nelaton征);

大转子与髂前上棘间的水平距离测定(Bryant三角)。

叩诊:捶跟试验。

(8)膝关节:

视诊:有无膝内翻,膝外翻,屈曲,过伸等畸形,皮肤有无色素沉着、潮红、肿胀、积液、肿块及股四头肌萎缩。

触诊:关节活动范围,活动时有无摩擦感,作股四头肌抗阻力试验,半蹲试验。髌骨与股骨髁摩擦感、膝交叉韧带推拉试验(即抽屉试验),膝关节过伸试验、膝关节过屈试验、研磨试验、侧方应力试验、膝回旋挤压试验(McMurtay氏征),拉克曼(Lachman)试验,浮髌试验。

(9)小腿:

观察下肢的轴线,有无肿块、瘘道和肌肉萎缩。

(10)踝部和足:

视诊:有无畸形(下垂足、先天性马蹄内翻足和外翻足、仰趾足、高弓足、平底足、拇趾外翻和锤状趾等)。

触诊:压痛点,扪摸足背动脉及胫后动脉搏动,皮温。

运动:关节活动范围(包括距下关节)。例如踝关节活动度记录如下:左/右=10°(背伸)←→40°(跖屈)/ 10°(背伸)←→40°(跖屈),左/右=25°(内收) ←→30°(外展)/ 25°(内收) ←→30°(外展) ,左/右=20°(内旋) ←→30°(外旋)/ 20°(内旋) ←→30°(外旋)等。

 

 

泌尿外科

 

一、现病史:

(一)血尿:发生时间(持续性、间歇性),血尿程度(血丝、血块、初血尿、全血尿、终未血尿),血尿与疼痛、运动、性生活、药物及全身疾病的关系。

(二)脓尿:与排尿的关系(开始混浊、尿末混浊),有无特殊气味。、

(三)乳糜尿:与饮食的关系,有无丝虫病病史。

(四)疼痛:性质(绞痛、隐痛)、部位、有无放射痛及其它伴随症状。

(五)其他:有无尿频(白天、夜间)、尿急、尿痛、尿失禁、尿潴留、尿闭、尿少、尿道分泌物(粘液性、血性、脓性)、有无排结石和性功能异常(早泄、阳萎、性欲减低、不能射精)等病史。

    二、体格检查:

    (一)肾脏和肾上腺:扪及肾脏时应注意位置、大小、形状、活动度(与体位的关系)、质地,有无触痛、压痛和叩痛等。按压肾区(或上腹部)的肿块与血压的关系,肾区有无血管杂音。

    (二)输尿管:体表投影区有无压痛,必要时可通过直肠或阴道检查输尿管下端。

    (三)膀胱:下腹部叩诊了解膀胱充盈情况。导尿后检查或行膀胱双合诊。如发现肿块,应注意位置、大小、有无触痛及与邻近脏器的关系。

    (四)外生殖器:

    阴毛分布状况。

    阴茎:发育、形状有无畸形,尿道开口位置有无异常。尿道口有无红肿和分泌物,有无包茎、包皮口有无粘连,阴茎海绵体有无触痛、硬结,阴茎头部有无溃疡,新生物等。

    阴囊:大小、形状,有无窦道、溃疡或象皮肿;阴囊内有无肿物(能否还纳),是否透光,注意肿物硬度、光滑度,有无压痛及与睾丸、附睾和精索的关系。

    睾丸:位置、大小、形状、硬度、感觉有无异常,是否缺如。

    附睾:头尾部有无压痛、肿大或结节。

    精索:有无静脉曲张,精索与输精管是否光滑,有无增粗、结节和触痛。

    (五)前列腺和精囊:前列腺的大小、硬变,有无结节、压痛、中央沟是否存在,必要时行前列腺按摩查前列腺液,或经会阴,直肠活检。精囊是否触及,有无结节、肿块及压痛。

 

 

心胸外科

 

一、现病史:

    (一)食管贲门疾患:发生时间,进食吞咽情况及能进何种饮食,有无胸背痛、呃逆、呕吐、上腹不适、呕血、黑便、消瘦、发热、声嘶、患病后诊疗经过。

    (二)肺部疾患:咳嗽、咳痰(痰量、性质)、咯血、胸痛、胸闷、气促或呼吸困难、喘鸣等出现的时间及经过,有无发热、乏力、体重下降、声嘶、呛咳、吞咽困难及患病后的治疗情况等。

    (三)胸部外伤:损伤原因、部位、时间、当时情况及救治经过。

    (四)纵膈疾患:如何被发现,有无胸闷、胸痛、咯血、头晕、四肢乏力、眼睑下垂。

    (五)心脏疾患:有无心悸、气喘、胸闷、咯血、头晕、昏厥、抽搐、紫绀及蹲踞现象、下肢浮肿、发病后心功能减退情况(以患者日常主要活动强度逐年比较)。

    二、体格检查

    血压(先天性心脏病患者,要测量左、右、上、下肢血压,并注意有无奇脉)、体重、身高、有无二尖瓣面容。

    唇(紫绀)、面(浮肿)、颈静脉搏动和充盈情况、肝颈静脉回流、气管偏移情况。

    淋巴结:颈、锁骨上、腋下、腹股沟等部位,注意大小、个数、质地、移动度等。

    胸部:胸廓正常、扁平、桶状、塌陷畸形、肋间隙的宽窄,呼吸运动时两侧是否对称,

有无胸壁肿块(大小、部位)、皮下气肿和侧枝循环。

    肺、心脏:四诊(视、触、叩、听)检查。

    肛门:食管、贲门肿瘤应作肛门指检。

四肢:有无浮肿、杵状指(趾)、有无枪击音及毛细血管搏动。

 

 

乳腺外科

 

一、现病史

    (一)乳腺炎:发病日期、感染部位、病因或诱因(不良哺乳史、乳头损伤或乳头内陷病史)。有无红、肿、热、痛等局部症状,有无寒战、发热、乏力、头痛、食欲不振等全身症状。有无脓肿形成。

    (二)乳腺肿块:发现时间、部位、大小、形状、质地、生长速度、有无疼痛及活动性。乳房的症状与月经的关系,及其与乳房肿块的关系。有无盗汗、消瘦现象,患病后的检查和治疗的情况。

(三)乳头溢液:单侧还是双侧、单孔还是多孔、溢液性状和量。相关乳腺小叶有无肿物。

二、既往史:既往有无乳腺疾病史。是否曾患妇科疾病,如卵巢良、恶性肿瘤。有无肝脏病史,男性患者有无睾丸病史。有无雌激素替代治疗史。

三、月经婚育史:妊娠史,初产年龄、妊娠次数及产次;有无哺乳史、单侧或双侧哺乳、哺乳时间等。

四、家族史:有无乳腺疾病史。

五、专科检查:

(一)视诊:双侧乳房对称性和大小,乳房皮肤有无红肿、局限性隆起或凹陷、溃疡、浅表静脉扩张、“酒窝征”和“橘皮征”。乳头外形、对称性,有无回缩、偏斜,有无脱屑、痂皮、糜烂和破溃。乳头溢液:颜色、形状、挤出还是自溢、单个还是多个导管、单侧还是双侧。

(二)触诊:乳房质地,有无皮温升高。肿物:部位、数目、大小、形状、质地、表面是否光滑、边界是否清楚、活动度、有无波动感或囊性感、有无压痛。

(三)腋窝和锁骨上淋巴结:肿大淋巴结部位、数目、大小、形状、质地、表面特征、界限是否清楚、活动度、有无压痛、局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管。

烧伤科

 

一、现病史

(一)烧伤时间:

(二)烧伤原因:热力(热液、蒸气、火焰、金属液体、固体、电弧、温度);化学物质(硫酸、硝酸、盐酸、氢氟酸、强碱、生石灰、沥青、其它)及浓度;电流(交流电/直流电)、电压(220V/380V/10kV);放射线:α,β,γ,混合。

(三)烧伤部位与面积:

(四)与致伤物质接触时间:

(五)有无复合损伤:挤压伤/冲击伤/挫裂伤/吸入性损伤。

(六)神志、尿量等全身情况:

(七)伤后处置情况:

二、专科检查

(一)视诊:

1、烧伤创面部位,肿胀程度,有无异物;

2、水疱大小,疱皮厚薄,腐皮是否完整(部分脱落、大部分脱落);

3、基底颜色(潮红、红白相间、苍白、焦黄);有无血管网(无、细小、粗大),渗出情况(湿润、微湿、干燥) ;

4、有无环状焦痂及部位(颈、躯体、前臂、小腿);

5、创面炎症情况:创周有无红肿,分泌物性状(量少、量多、稠厚、稀薄、黄色、绿色、红色、黑色)

6、有无陈旧创面:有无肉芽生长(新鲜平整、水肿灰暗),创面有无凹陷,边缘是否隆起,周围皮肤色泽。                       

(二)触诊:

1、皮肤的弹性程度(正常、减退);

2、创面基底部质地性状(柔软、质韧、皮革样);

3、痛觉(正常、过敏、迟钝、消失);

4、拔毛试验(阴性、阳性);

5、创面分泌物有无异味。

(三)合并症及并发症:

有无吸入性损伤,损伤程度(轻、中、重),口周创面焦痂情况,口腔、鼻腔粘膜有无发白,鼻毛有无烧焦;有无休克(轻中 重)、皮肤颜色(苍白、紫绀、樱红、灰暗);有无合并复合外伤,如合并颅脑、胸、腹、四肢软组织挫伤和骨折的临床体征。

(四)烧伤创面示意图

分 度

图示

头面

胸腹

会阴

上臂

前臂

大腿

小腿

总计

浅二度

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

深二度

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

三 度

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

总 计

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

成人                                小儿(0~11岁)

 

 

 

 

 

(五)特殊部位烧伤记录图

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


整形外科

 

一、现病史

    (一)外科感染性缺损和畸形:发病日期,感染部位,病因或诱因(有无外伤、过度劳累、长期营养不良、糖尿病、面神经瘫痪、上睑下垂、关节炎后期关节功能障碍等);目前躯体缺损、畸形的情况,有无疼痛、肿胀及功能障碍等局部症状。

    (二)创伤性缺损和畸形:受伤的时间和地点、致伤的原因、性质、暴力大小,致伤物的种类和性质等;受伤后的治疗经过和效果。目前躯体缺损、畸形的情况,有无疼痛、肿胀及功能障碍等局部症状。

    (三)各类良性及恶性体表肿瘤:肿物发现时间,持续存在或间歇出现,部位、质地、形状,大小、生长速度、有无疼痛及移动性。

(四)先天性缺损和畸形:缺损和畸形的部位、形状,对功能有无影响。

二、体格检查:

(一)感染、创伤引起躯体缺损的部位、大小,感染部位有无脓性分泌物(性质、程度、气味),伤口肉芽组织生长情况,周围皮肤颜色、质地,区域淋巴结有无肿大和压痛;有无全身感染的其他临床表现。

(二)外科感染、创伤引起躯体畸形的部位、程度,有无疼痛、肿胀及功能障碍等局部症状。

(三)各类良性及恶性体表肿物的部位、大小、质地、形状,有无压痛、肿块与周围有无粘连、活动度如何;肿物表面有无破溃,破溃面大小、有无脓性分泌物,是否侵犯重要器官。

(四)损伤:部位、伤口形状、大小、深度和污染程度、伤口裸露组织的活力,有无活动性出血及异物存留,伤口周围组织有无瘀血、水肿和皮下积气,受伤肢体的功能和血液循环情况。

(五)先天性缺损和畸形的部位、形状,有无功能障碍(视力、听力等是否正常),是否伴有智力障碍。

 

 

血管外科

 

一、现病史:

(一)疼痛:

1、疼痛部位(上肢、下肢、胸部、背部、腹部、颈部、臀部等)、发生时间(白日、夜间)及频率(每年、每月、每周、每日),疼痛类型(持续性、间歇性),疼痛程度及性质,疼痛诱发因素(寒冷刺激、步行、吸烟),疼痛是否对生活、工作、睡眠造成影响,影响疼痛的相关因素(抬高、依赖性、锻炼、休息、炎热、寒冷、天气改变、精神情绪、压力、体位及其他)

2、疼痛的合并情况(无力、麻木、感觉障碍、皮肤颜色改变、肿胀、溃疡、静脉曲张)

(二)肿胀:肿胀部位(上肢、下肢或其他部位),肿胀性质(凹陷性、非凹陷性),肿胀范围,肿胀情况(对称性或非对称性),肿胀合并症状(静脉曲张、皮肤色素沉着、皮肤溃疡、皮肤粗糙、苔藓样变)影响肿胀的相关因素(抬高肢体、平卧休息、下地活动、与排尿的关系),肿胀是否对活动、睡眠、工作造成影响。

    (三)肿物:肿物位置、大小、硬度,肿物颜色(红色、浅蓝色),肿物搏动性(是否与心率一致)。

    (四)溃疡:溃疡部位、形状、大小、深度、是否存在分泌物、是否合并出血,是否合并皮肤色素沉着、是否合并肿胀、溃疡性质(疼痛性、非疼痛性)。

(五)坏疽:坏疽部位、范围、性质(干性、湿性)、有无肢体肿胀、有无皮下积气、有无分泌物,有无局部臭味,有无疼痛情况。

(六)静脉曲张:静脉曲张部位、范围、合并症状(疼痛、肿胀、红肿、皮温增高、色素沉着、皮肤溃疡、肢体疲劳感、沉重感)

二、体格检查:

(一)皮肤的颜色与温度:运用指压试验、Buerger试验,记录有无肢体末端的皮肤如指(趾)腹、手(足)掌颜色改变。定点测量皮肤温度并记录。

(二)周围动脉搏动:全身动脉(颈总动脉、颈内动脉、颞动脉、眶上动脉、肱动脉、桡动脉、尺动脉、股动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉、腹主动脉)有无搏动减弱或消失。

(三)血管杂音:周围血管大动脉体表投影部位常规听诊检查。

(四)动脉血压的测定:记录四肢对称部位血压。踝肱指数记录。

(五)静脉充盈时间试验。

(六)肢体长度及周径:测量肢体长度、肢体周径并记录。

(七)静脉相关检查:Trendelenburg试验(大隐静脉瓣膜功能试验),Pratt试验(交通支瓣膜功能试验),Perthes试验(下肢深静脉通畅试验),直腿踝背屈试验(Homans 征)

(八)肿物相关检查:肿物位置、边界、大小、硬度、波动、光滑度、活动度、深度,肿物颜色(红色、浅蓝色),肿物搏动性(是否与心率一致),局部震颤。

 

 

妇    科

 

一、现病史:

    (一)闭经:时间长短,以往月经情况,有无伴发症状,避孕药或其他激素应用情况。

    (二)阴道流血:时间,与月经的关系和伴随症状

    (三)腹痛:发病情况,部位、性质、与月经的关系,伴随症状及以往有无类似发作。

    (四)腹部包块:部位、大小、生长速度、有无疼痛或压痛,有无对邻近脏器的压迫症状等。

    (五)有无白带异常。

    二、婚育史:不孕症患者应询问性生活及丈夫精液检查情况。

    三、月经史:应详细了解。

    四、专科检查:(双合诊、三合诊、肛诊)

    (一)外阴:发育,已产或未产式,色素,阴毛、阴蒂、前庭大腺、会阴、尿道口,有无赘生物、畸形。

    (二)阴道:发育,阴道壁张力,粘膜情况,有无畸形,分泌物,异物及出血(量、色、气味)。

    (三)宫颈:大小,色泽,有无畸形,表面是否光滑、裂痕、赘生物、糜烂、外翻、宫口闭合情况,质地,有无举痛,有无接触性出血。

    (四)宫体:大小,位置,形状,质地,有无压痛,活动度。

(五)附件:压痛,增厚,肿块:位置、形状、大小、质地、活动度、边界、压痛。子宫骶韧带:有无增粗,有无结节:大小、质地。

 

 

产    科

 

    一、现有妊娠的情况,孕次、产次,末次月经时间,特异征兆发生的时间如恶心、呕吐、头痛、头晕、便秘、白带、水肿、气促、腹部阵痛、阴道流血、胎动、抽搐等。首次产检的时间、内容与地点,孕期有无感冒、发热、服用特殊药物,病毒感染。

    二、月经、婚姻、过去妊娠及生育史。

    三、既往史:有无心、肾疾病和高血压病史等。

    四、围产保健:高危因素及实验室与特殊检查记录。

    五、家族史:有无遗传性疾病。

六、诊断应包括:

(一)第    胎,第    产,    周妊娠,单活胎或多活胎,胎方位。

(二)妊娠并发症。

(三)妊娠合并其它内、外科疾病。

(四)其它诊断。

七、产时应用产程图监护产程,描绘应正确、完整、及时。

 

儿    科

 

一、个人史:三岁以内婴儿应从以下四方面重点描述。

(一)出生史:胎次、产次、孕周、生产方式、接产方式及地点,出生时体重,出生时情况,必要时询问母亲孕期营养及健康情况(婴儿应重点描述,年长儿可以从略),特殊病人更应详细了解。

    (二)喂养史:喂养方式(母乳、人工、混合喂养),人工喂养者询问乳品的种类(奶粉、鲜奶),调配方法,加添辅食品的月份、种类,断奶月份,如为年长儿应询问饮食习惯及现食谱,食欲及大便情况(喂养史在乳幼儿及营养不良和消化功能紊乱者应重点描述,年长儿可以从略)。

    (三)生长发育史:记录体格发育和智力发育,学龄儿童询问其学习成绩及行为表现。婴幼儿及相关疾病应详细描述,其他患儿可以从略。

    (四)预防接种史:要记录是否按程序预防接种。    .

    二、既往史:患过何病、时间及治疗效果;了解急、慢性传染病史及传染病接触史;药

物及其他过敏史;创伤、手术史、输血史。

    三、家族史:家庭成员及密切接触者的健康情况(死亡者应询问死亡原因和死亡年龄),有无家族性、遗传性疾病史及传染病史,父母年龄、职业、健康情况、是否近亲结婚,母亲

各次分娩情况,孕期健康状况;生活环境;当地有何地方病、流行病。

    四、体格检查:

    重点描述生长发育、营养情况、神志状态。

    头颅:大小,形状,有无肿块,颅骨、颅缝情况,囟门情况,头发分布,颜色及光泽。

    脸部:注意特殊面容。

    五官:注意外耳道分泌物;牙(数目、龋齿);腭(腭裂),咽(充血、分泌物或假膜、吞咽情况)。喉(声音嘶哑、喉喘鸣声),扁桃体(大小、充血程度、分泌物或假膜)。

    颈部:是否对称、抵抗,有无颈动、静脉异常,气管位置,甲状腺有无肿大。

    胸廓:形状,对称性,有无畸形(鸡胸,赫氏沟,肋串珠、漏斗胸)、吸气三凹征。

    肺部:望诊:呼吸运动(两侧对比),呼吸型;触诊:语颤,皮下捻发感;叩诊:用直接扣击法。听诊:呼吸音、胸膜摩擦音。

    心脏:注意有无先天性心脏。望诊:心前区有无隆起,心尖搏动的位置。触诊:心尖搏动的性质、位置、震颤、强度。叩诊:心界大小,部位。听诊:心率、心律,心音强度、分裂、奔马律,杂音,心包摩擦音。  

    腹部:望诊:大小、形状、对称,胃肠蠕动波,脐部情况。触诊:压痛反跳痛、包块、肝脾大小,硬度、触痛、表面光滑度。叩诊:移动性浊音、胃泡鼓音区。听诊:肠鸣音。

肛门:畸形、脱垂、肛裂、息肉、痔疮、肛周红肿。

    外生殖器:有无畸形;男性:睾丸、阴囊水肿、疝。女性:外阴有无红肿,有无分泌物。

    脊柱:有无畸形,运动度、压痛。

    四肢:有无畸形、运动度、肌力、肌张力,关节情况。

    神经系统:膝腱、跟腱反射、腹壁反射、提睾反射、病理反射(克氏征、巴氏征、布氏

征),必要时作运动、感觉及神经系统其他检查。

 

 

新生儿科

 

    一、现病史:

    详细询问胎次、产次、孕期(周),生产方式(顺产、异常胎位、吸引产、产钳,剖宫产),如为早产应询问原因,出生地点、如不在医院出生应询问接生情况,接生用具(消毒情况),出生时情况(有无窒息及程度:Apgar评分,抢救用药);出生时体重,与本次入院有关的病情经过,伴随症状,诊断与鉴别诊断的相关内容,喂养方式(母乳、人工、混合喂养),乳品种类(奶粉、鲜奶);有无呕吐,呕吐物性质;大便情况(胎粪排出时间、性质),小便(量);脐部情况(脱落时间、有无异常)。

    预防接种情况:乙肝疫苗、卡介苗。

    新生儿筛查:甲低、G-6PD、PKU、地中海贫血和听力筛查。

    二、家族史:母亲孕期疾病史及用药情况:分娩过程及有无并发症,总产程(小时),

第二产程(小时),破羊水时间,量和性质(清、混浊,有无特殊臭味);胎盘情况。问血

型、孕期异常情况。父亲健康情况。

    三、不必写既往史和个人史。

    四、体格检查:

    (一)反应、哭声(有力、弱、尖叫、无)。

    (二)注意囟门大小、紧张度、有无隆起或凹陷,头颅有无血肿,头围大小,有无颅骨

重叠裂开,颅缝、五官有无异常。

    (三)婴儿呼吸运动及肺部呼吸音;注意心前区有无隆起,心尖搏动的位置,心脏有无

杂音;脐带是否脱落,脐部干燥情况。

    (四)神经反射:特有反射:吸吮、觅食、握持、拥抱;肌张力。

(五)早产儿或小样儿要进行胎龄评分。

 

 

耳鼻咽喉科

 

一、现病史

(一)阻塞:间歇性、交替性、持续性、阵发性、进行性、单侧、双侧。

(二)鼻音:是闭塞性或开放性。

(三)鼻漏:清水样、粘液性、粘脓性、脓性、血性。

    (四)嗅觉障碍:嗅觉减退、嗅觉丧失、嗅觉异常(嗅觉过敏、嗅觉倒错、错嗅、幻嗅)。

    (五)咽痛(鼻源性):部位、时间规律(周期)、疼痛强度(轻、中、重)、疼痛性质(钝痛、灼痛、针刺痛、胀痛)、伴随鼻症状。

    (六)鼻出血:部位(单侧、双侧;前鼻孔流出、口咽部流下)、量、出血速度、颜色。

    (七)咽痛:性质、程度、周期性、自发性或激发性、牵涉部位。

    (八)咽异常感觉:性质、强度、范围。

    (九)吞咽困难:程度、与咽痛关系、液体为主或固体为主。

    (十)声音异常:发音困难(全部或具体某个或某些声母或韵母)、语音含混、音色改变、打鼾(强度;时间规律)、声嘶(时间规律、程度、性质)。

    (十一)饮食返流:时间规律、程度。

    (十二)吸气性呼吸困难:程度、与活动、体位相关性。

    (十三)喉部发出的异常声音:强度、性质。

    (十四)喉痛:程度、性质。

    (十五)咯血:有无前驱症状、量和伴随症状、咯血的性质。

    (十六)耳痛:性质(钝痛、刺痛、抽痛、胀痛)、强度、触发点。

    (十七)耳漏:性质(脂性、粘脓性、粘液性、水样、脓性、血性)、量、气味、时间规律。

    (十八)耳聋:程度、听觉过敏、时间规律(突发性、进行性、波动性、持续性)。

    (十九)耳呜:性质(高调、低调、机器样、其它特殊声音)、程度、时间规律。

    (二十)眩晕:性质(旋转感、摇摆感、漂浮感、倾斜感、直线幻动)、与活动、体位关系、伴随症状(植物神经症状、视觉症状、活动障碍)

    (二十一)颈部肿块:部位、大小、形状、表面、质地、疼痛、进展。

    (二十二)颈痛:部位、性质、程度、与颈部活动关系、压、触痛。

    (二十三)颈部瘘管:部位、大小、形状、分泌物、周围皮肤、压痛。

    二、专科检查

    (一)眼(部分眼科检查见前庭功能检查、颅神经检查):眼球(突出或凹陷,活动)、结膜(充血;水肿)、角膜、泪道系统(溢泪;溢脓;泪点;泪囊)。

    (二)耳:耳廓(形态;红肿;牵拉痛和压痛、耳后沟、耳廓瘘管)、外耳道(气味、内容物、红肿、压痛、赘生物)、鼓膜(运动、色泽、质地、鼓室积液影)、鼓膜穿孔(大小、位置、穿孔缘鼓膜情况、鼓室分泌物、鼓室赘生物、鼓室粘膜、鼓室结构)、乳突(红肿、压痛)。

    (三)面颊部:皮肤(红肿、感觉)、压痛、肿物。

    (四)鼻:鼻音、外鼻(畸形、压痛、红肿)、鼻前庭(红肿、隆起、赘生物、疖肿、糜烂、皲裂)、鼻甲(大小、色泽、形态、赘生物、对血管收缩剂反应)、鼻道(分泌物、赘生物、中鼻道外侧壁结构畸形)、鼻中隔(偏曲、粘膜情况、穿孔)、后鼻孔。

    (五)咽部

    1、鼻咽:粘膜色泽和表面形态、局部隆起、分泌物、赘生物、圆枕、咽鼓管咽口、咽隐窝。

2、口咽部:软腭(充血、水肿、溃疡)、腭弓(充血、肿胀、溃疡、隆起、伪膜、赘生物)、扁桃体(大小、充血、肿胀、分泌物、赘生物)、咽后壁(肿胀、淋巴滤泡、溃疡、干燥、干痂)、咽侧索、悬雍垂。

3、下咽部(包括下咽):下咽腔(粘膜色泽和形态、狭窄、畸形)、分泌物、赘生物、

    (六)喉部:喉的外形和活动情况、会厌(类型、红肿、畸形、新生物)、梨状窝(对称性、赘生物、积液)、室带(红肿、增厚、赘生物)、声带(运动、闭合、充血、水肿、赘生物)、杓状软骨(运动)表面粘膜情况、赘生物。

    (七)颈部:甲状软骨及环状软骨(外形、压痛、活动、活动摩擦音、吞咽活动)、甲状腺(大小、质地、肿物、震颤、吞咽活动)、气管(位置)、颈动脉鞘、颈部淋巴结(部位、数量、大小、硬度、活动度、与周围组织关系、压痛)。

    (八)听功能检查:音叉试验(林纳试验、韦伯试验、施瓦巴赫试验、盖莱试验)。

    (九)前庭功能检查:闭目直立试验、过指试验、行走试验、瘘管试验、眼震。

    (十)颅神经检查:

    l、第1对:嗅觉。

    2、第Ⅱ对:视力、视野、眼底(视乳头、动静脉比例)。

    3、第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对:眼睑活动、眼裂、形状、瞳孔大小、直接对光反射、间接对光反射、调节反射、辐辏反射、眼球位置、眼球活动。

    4、第V对:咀嚼肌(萎缩、肌力)、颜面部感觉、角膜反射、下颌反射、张口下颌偏歪。

    5、第Ⅶ对:额纹、鼻唇沟、闭眼、味觉。

    6、第Ⅷ对:见听功能检查。

    7、第Ⅸ,X对:构音、吞咽、悬雍垂偏歪、咽部感觉、咽反射、软腭抬升。

    8、第Ⅺ对:头颈部偏歪、胸锁乳突肌萎缩、斜方肌萎缩、转颈、耸肩。

9、第Ⅻ对:伸舌偏歪、舌肌萎缩、舌肌震颤。

 

 

眼    科

 

一、现病史:

    (一)视力减退:发生时间,突然黑蒙抑或逐渐缓慢减退,是否伴眼红、眼痛,怕光流泪。

    (二)无视物变形、复视、雾视、红绿彩环、闪光感、黑影飘动等。

    (三)有无夜盲、晚间能否走黑路,是否碰墙、绊脚或蹒跚等。

    (四)有无怕光流泪,有无眼球疼痛,是转动痛,牵拉痛,胀痛或钝痛。

    (五)有无眼外伤(化学性、机械性、辐射性)、创伤物的种类(金属性、.非金属性、植物性、胶带等),致伤物是锐性还是钝性,致伤物的速度、距离、受伤环境。

    (六)患眼疾后是否得到诊治,如已诊治,用药情况如何,疗效如何。

    二、既往眼病史。

    三、家族史:

    着重询问与眼疾有关的全身疾病病史(如高血压、糖尿病、血液病、内分泌和代谢性疾病)和遗传疾病史。小儿眼疾应询问母孕期病史,小儿生长发育史。

四、专科检查:

 (一)视力:远视力、近视力、矫正视力、光感、光方向及色觉等。

 (二)眼睑:有无红肿、水肿、瘀血斑、疤痕、肿块、睑缘糜烂、眼裂大小、睫毛情况等。

    (三)泪器:有无溢泪、泪小点位置和大小、冲洗泪道有无阻塞、压迫泪囊区有无分泌物、泪囊区皮肤有无红肿、压痛。

    (四)结膜:睑结膜有无充血、浸润肥厚、乳头滤泡、疤痕、结石、溃疡、肉芽组织增生。球结膜有无充血、出血、水肿、干燥、粘连、增生等。

    (五)巩膜:颜色、色素、充血、隆起、压痛、新生物。

    (六)角膜:形态、大小、透明度、角膜后沉着物。角膜上皮,实质层情况,如有溃疡应记录溃疡大小,表面光滑度,凹陷度等。

    (七)前房:中央前房深度,周边前房深度,有无房水混浊、积脓、积血。

    (八)虹膜:颜色、纹理、新生血管、有无前后粘连、脱色素萎缩、震颤。

    (九)瞳孔:大小、形状、位置、反应、后粘连、闭锁、膜闭、对光反应。

    (十)晶体:有或无、位置、透明或混浊情况,色素沉着,人工晶体位置及晶体后囊情况。

    (十一)玻璃体:有无混浊,积血、玻璃体后脱离。

    (十二)眼球眼肌:有无突出、陷没、眼位、震颤,运动障碍,如为斜视,记录手电光下斜视度,眼球运动情况,注视性质。

    (十三)眼压:指压法(Tn、T-、T+)、眼压计测量法(压陷、压平)。

    (十四)眼底:需绘图说明。视乳头大小,边界,颜色,动静脉比例。黄斑是否水肿、出血、渗出,视网膜是否水肿、出血、渗出、隆起等。

(十五)屈光:屈光性质及度数。

 

 

颌面外科

 

一、现病史

    (一)颌面部炎症性疾病:发病的时间,病程缓急,张口、吞咽、咀嚼功能障碍和程度,肿痛的中心部位,全身反应的症状。

    (二)颌面部创伤:受伤的原因,部位、出血量,有无骨折及异物存留,有无恶心、呕吐、耳漏、呼吸困难、休克、昏迷等及其程度和持续时间,有无颅脑和颈部及全身其他部位多发性损伤。

    (三)口腔颌面部肿瘤:原发部位、生长速度、病程长短,有无疼痛、出血、溃疡,口腔内修复物的摩擦情况,既往手术或其他治疗情况。

    (四)口腔颌面部畸形:先天性畸形对进食、语音功能的影响,发育性畸形或病理性畸形的发病和形成畸形的过程,口腔功能障碍种类和程度及诊疗情况。

    二、专科检查

    (一)颌面部检查

    l、面颊部:颜面部外形是否对称,有无畸形;皮肤颜色,有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物。

    2、唇及口角部:口唇形态、大小,有无畸形、缺损,粘膜色泽,有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物。

3、上下颌骨:颌骨大小外形是否对称,有无膨隆或缺损,骨面有无乒乓球感,有无骨折、张口受限、牙错乱、血肿。

4、头颈部淋巴结:肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性,与皮肤或基底部有无粘连,有无压痛及波动感。

    (二)口腔检查

    1、口腔前庭:唇、颊系带的位置,唇、颊及牙龈粘膜的色泽,有无伤口、瘘管、溃疡

或新生物;腮腺导管开口有无红肿,导管口排出物的量与性质。

2、牙齿、牙周及咬合:牙齿的数目、排列情况,有无龋齿、牙冠变色、牙折、叩痛及咬合关系,牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。

    3、固有口腔

    (1)腭:硬、软腭有无红肿、瘘管、溃疡、畸形及新生物,软腭运动情况,有无发音、吞咽等功能障碍。

    (2)舌:舌质及形态,舌系带附着的位置及长度是否正常,活动度是否受限或偏斜,舌背粘膜及乳头情况,有无皲裂、溃疡、肿块,舌感觉有无异常。

    (3)口底粘膜:口底粘膜有无充血、肿胀、溃疡或新生物,颌下腺导管开口处有无红肿、溢脓、扪诊有无导管结石。

    (三)颞下颌关节检查

    关节处有无红肿或畸形,耳屏前及乙状切迹有无压痛,张闭口有无障碍、疼痛和弹响杂

音,两侧髁状突运动是否对称,咬合关系是否正常。

    (四)涎腺检查

腮腺、颌下腺及舌下腺有无红肿、压痛、肿块,有无导管口有无红肿、导管结石、导管溢脓。

 

附:口腔科门诊病历书写重点(供参考)

 

    一、一般资料与普通门诊病历相同。

    二、本专科的重点:

    (一)主诉:补牙、拔牙、镶牙、矫正牙齿,就诊的主要症状、部位和持续时间。

    (二)现病史:

    1、牙齿疼痛:部位、性质、方式、程度、时间、诱发因素、放射范围,是否伴有牙齿

松动。

    2、牙龈:肿胀、流血、流脓或肿物。

    3、粘膜病变:病变的部位、性质、数目,是否疼痛或出血。

    4、牙列缺损、缺失或牙体缺损的部位、数目、原因、时间及修复要求。

    5、外伤:原因、部位、出血量,有无恶心、呕吐、耳漏、呼吸困难、昏迷。

    6、畸形:部位、种类、原因、程度,对进食、语言等功能的影响。

7、本次就诊前对本病的治疗情况。

    (三)专科检查:

    1、牙齿:外观、是否龋坏、旧的充填情况、叩痛、咬合痛、冷热刺激反应,根尖粘膜有无红肿、窦道,牙齿是否松动。

    2、牙周组织:牙龈的色、形、质变化,有无牙周袋或附着丧失,口腔卫生状况。

    3、粘膜病变:部位、性质、形状、颜色、大小、数目等。

    4、缺失牙的部位、数目,牙槽嵴情况,原有修复体情况,基牙健康情况。

    5、外伤:部位、范围,波及的组织深度,有无活动性出血或异物残留。

    6、肿瘤:部位、范围、硬度、活动度、压痛、出血、表面溃疡,相关淋巴结肿大情况。

    7、颞下颌关节:张口度、张口型、弹响,肌肉扪诊检查结果。

    8、错殆畸形:牙齿排列、咬合关系、牙弓形态、覆盖覆殆关系,咬合功能检查。

    (四)辅助检查:

    l、必要的X线检查结果。

    2、必要的牙齿活力检查结果。

    3、必要的血常规、生化检查、病理学检查和免疫学检查等结果。

(五)诊断:诊断或初步诊断。

(六)治疗记录:当日主要的治疗、操作及用药情况。

皮  肤  科

 

一、现病史:

(一)发病的原因和诱因:如与饮食、职业、用药、生活环境、情绪、嗜好及其他内外因素等关系。

(二)疾病的发展情况:病期、部位、损害性质、前驱症状等;皮疹的发展顺序、速度和规律。

(三)自觉症状:局部和全身。

(四)治疗情况:方法、药名、剂量、疗程、效果和反应。

(五)复发情况及规律。

(六)传染性皮肤病应详细询问接触史、传染源、传染途径、潜伏期和传播方式。

二、既往史:以往有无类似病史,诊治情况及其疗效,应详细询问过敏史,有无药物及食物过敏史。

三、个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质、刺激性物质接触史,婚姻、生育及性生活史。

四、专科检查:

(一) 视诊:

1、性质:原发疹或继发疹,是一种性质的皮疹还是多种性质的皮疹。

2、大小和数目:大小应  实际测量,数目为单发、多发或用数字表示。

3、颜色:正常皮色或红(淡红、暗红、鲜红等)、黄、紫、黑、褐、蓝、白等。

4、界限及边缘:界限清楚、比较清楚或模糊,边缘整齐或不整齐等。

5、形状:圆形、椭圆形、半球形、多角型、环型、线型、不规则型、地图状等。

6、表面:光滑、粗糙、扁平、隆起、中央脐凹、乳头状、菜花状、半球状等,有无糜烂、溃疡、渗出、出血、脓液、鳞屑和痂等。

7、基底:较宽、较窄或呈蒂状。

8、内容物:水疱、脓疱和囊肿(血液、浆液、粘液、脓液、皮脂)、角化物或其他异物等。

9、排列:孤立或群集(可呈线状、带状、环状或无规律)。

10、部位和分布:按皮损发生的解剖部位描述,分布方式为局限性或全身性,是否沿血管分布、沿神经节段分布或对称分布。

(二)触诊:皮肤的温度、湿度和油腻程度,皮损的质地(坚实或柔软)、位置(浅在或深在),有无浸润增厚、萎缩变薄、松弛、凹陷,是否与皮下组织粘连,有无压痛,感觉过敏、减低或异常,附近淋巴结有无肿大、触痛或粘连等。

(三)其他特殊检查:

玻片压诊:阴性、阳性。

鳞屑刮除法:了解皮损表面性质。

皮肤划痕试验:阴性、阳性。

尼氏征:阴性、阳性。

 

 

精  神  科

 

一、现病史:

    (一)起病原因或诱因:有无心理社会因素刺激(性质、强度和持续时间);从事工作的性质、环境、工作条件与发病有无关系,有无工业、农业毒物、粉尘、放射性物质接触史以及职业性中毒。

    (二)起病急缓及前驱期、早期表现,描述疾病的发展和演变过程。病程的连贯性特征(持续发作、间歇发作、波动性加重等)。对有特征性和诊断意义的临床症状要用代表性的例子说明。

(三)发病后的一般生活情况和社会功能,包括饮食睡眠,大小便,职业和家庭功能、人际关系等,可根据不同的病种不同程度的叙述。月经周期及性生活情况。

(四)发病后有无高风险行为,如自杀、自伤、伤人、毁物、外走以及其他攻击冲动行为进行描述。

(五)发病后有无躯体疾病以及发展、变化、处理。

(六)对复发病例,应记载既往的诊断,住院次数,治疗及疗效。

    二、既往史:包括脑外伤、抽搐、感染、高烧、昏迷、重大手术、严重躯体疾病、性病及食物药物过敏史、预防接种和输血史等。若有精神病史,则应详细询问和记录。

    三、个人史:应着重询问与疾病有关的情况,如工作和学习能力、人际关系有无改变;生活中有无特殊遭遇,重大精神刺激;婚姻状况,包括婚恋史和不洁性生活史等;成年人应采集病前个性,人格倾向和不良嗜好,特长与特殊爱好;对儿童应询问母亲怀孕时健康状况及分娩史,出生时状况,身体精神发育情况、学习及家庭教育情况,个人成长过程中有无重大影响因素,突出的个性特征;对非物质使用致病的个体要询问精神活性和非精神活性物质使用情况。

    四、家族史:父母系三代有无神经、精神疾病患者;有无明显个性偏离或性格特征突出的个体;有无生活家庭状况、职业功能与人际关系明显异于常人的个体;有无近亲婚配。

    五、精神检查:

    (一)合作病人的检查

    1、一般表现:

    (1)意识状态。

    (2)定向力(时间、地点及人物;自我定向)。

    (3)接触情况主动或被动,合作情况及程度,对周围环境的态度等。

    (4)日常生活(仪表、饮食、睡眠、大小便;女病人的月经情况)。

    2、认识过程:

    (1)知觉障碍包括错觉、幻觉及感知综合障碍,对错觉、幻觉要记录种类,出现时间及频度,与其他精神症状的关系及影响;对感知综合障碍要记录种类,出现时间与性质,与其他精神症状的关系。

    (2)注意力是否集中、涣散、狭窄,可能的影响因素。

    (3)思维障碍

    1)思维形式障碍:①思维联想过程障碍包括思维奔逸、思维迟缓、思维贫乏、病理性赘述等。②思维联想连贯性障碍包括思维松驰或思维散漫、思维破裂、思维不连贯、思维中断、思维云集等。③思维逻辑性障碍包括象征性思维、语词新作、逻辑倒错性思维、诡辩性思维等。④思维活动形式障碍包括持续言语、重复言语、刻板言语、模仿言语等。

    2)思维内容障碍:①妄想包括关系妄想、特殊意义妄想、被害妄想、影响妄想、夸大妄想、罪恶妄想、疑病妄想、嫉妒妄想、钟情妄想、被窃妄想、内心被揭露感、变兽妄想等。如有妄想,要记录其种类、内容、性质、出现时间、发展动态、涉及范围、是否固定或成系统、荒谬程度或现实程度,与其他精神症状的关系等。②超价观念。③强迫观念。

    (4)智能状态包括记忆、计算、理解、逻辑推理、常识等。  

    (5)自知力。

    3、情感表现:情感异常表现包括情感高涨,情感低落,情感迟钝,欣快,易激惹,焦虑,情感平淡、淡漠,情感倒错,强制哭笑等。观察时应注意患者的表情、姿势、声调、内心体验及情感强度、稳定性,情感与其它精神活动是否配合,对周围事物是否有相应的情感反应。

    4、意志与行为活动:注意其目的性、稳定性及冲动性,与其它精神活动的协调程度等。

    (二)不合作病人的检查

    1、一般表现:包括意识状态,定向力,姿态,日常生活。

    2、言语:连贯性及其内容,有无模仿言语、刻板言语,吐字是否清晰,声调高低,是否用手势或表情示意。缄默不语病人是否能用文字表达其内心体验与要求,有无失语症。

3、面部表情与情感反应:如呆板、欣快、愉快、忧愁、焦虑等,有无变化,对工作人员及家属亲友等有何反应。询问病人有关内容时,有无情感流露。

4、动作和行为:有无本能活动亢进现象,有无蜡样屈曲,动作增多或减少,有无刻板动作、模仿动作及重复动作,有无冲动自伤、自杀行为,对命令的行为是否服从。观察病人是否有抗拒、违拗、躲避、攻击及被动服从。观察病人有否精神恍惚、茫然及伴有无目的动作等

六、入院时所做躯体和物理、实验室相关检查结果

七、表格病历中各项目均须逐一认真填写,无内容者划“/”号。

 

 

肿瘤科

 

一、主诉

没有症状体征的肿瘤病人主诉书写:

1、序贯治疗的病人,如食管癌术后×天,按约回院放疗

2、多程治疗的病人,如小细胞肺癌三程化疗后×周,遵嘱回院化疗

二、现病史

1、病理组织学和细胞学检查结果要具体描写。

2、对多次进行抗肿瘤治疗的病人进行治疗小结,记录最近一次治疗起止日期和治疗医院名称,内容分别包括:

(1)手术(术前肿瘤情况、术式:根治性或姑息性、术中所见、切除和清扫范围、术后病理情况)

(2)放疗(放射方式、放射源、照射部位和每个部位的总剂量时间、靶区、射野设置、肿瘤尤其是正常组织受照体积和剂量

(3)化疗和生物治疗(按疗程填写时间、方案、剂量、给药途径、周期)

(4)疗效评定结果主要指标的变化。复发日期和部位及缓解期。

(5)不良反应(主要项目和程度)。

3、对某些进行性症状,如肿块、疼痛、溃疡、出血、发热、消瘦、胃纳差、贫血、黄疸等应详细记录,有无接触化学物质、射线、病毒感染等情况;有无内分泌、遗传、免疫等方面的内在因素。

三、专科检查

1、原发肿瘤的描述: 肿瘤的部位、质地、大小、数量、形状、表面光滑度、质地、压痛、活动度及与周围组织器官的关系等。

2、原发肿瘤直接侵犯邻近组织的情况:对邻近器官有无压迫、阻塞、浸润等。

3、局部淋巴结转移的情况: 区域淋巴结检查,尤其是颈部,腋下、腹股沟部。

4、常见远处转移部位的检查,如肺、肝、有局部固定疼痛的骨骼、直肠等。

可根据各肿瘤病种的专科特点要求,描绘肿瘤示位图。

四、入院诊断

1、根据肿瘤的组织病理学诊断,在肿瘤诊断后面写出TNM分期/临床病理分期及肿瘤转移部位。恶性淋巴瘤病人写出侵犯部位。

2、格式:部位(细分)+病理+病因+功能(或分期)

 

第三节  病程记录及其它记录

 

病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化及情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重(病危)患者护理记录等;其它记录包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(治疗)同意书、病危(重)通知书等。

一、首次病程记录

首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

1、病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。

3、诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

示范举例:(供参考)

 

首次病程记录

 

2010-4-2  13:30

    患者因“反复咳嗽咯痰5年,伴咯血3年,再发2天”于今天下午收入本区。

    (一)病例特点:

    1、中年女性,慢性病程,近2天复发。

    2、反复咳嗽咯黄脓痰5年,痰量可达150ml/日,症状于气候转凉时出现且常伴发热,平素无潮热盗汗。3年来伴少量咯鲜血史,抗生素治疗后上述症状可好转。2天前因淋雨后再次发热咳嗽并先后三次咯血,每次量50ml。

    3、入院体检:T38℃,BPl20/75mmHg,慢性病容,桶状胸,双肺叩诊过清音,双下肺可闻及少许湿啰音。

    4、胸片报告:左下支气管扩张并感染。

    5、其它辅助检查资料暂缺。

    (二)拟诊讨论:

    1、拟诊断:支气管扩张症

    诊断依据:5年来反复咳嗽咯黄脓痰,痰量可达150ml/日,近3年来发作时伴咯鲜血,抗生素治疗有效。胸片报告:左下支气管扩张并感染。

2、鉴别诊断:肺结核

肺结核应有结核既往史或有低热、盗汗等症状,胸片多见上肺结核病灶。患者既往无结核病史及结核中毒症状,胸片不支持肺结核诊断。但结核合并支扩可表现为反复咯痰咯血,下肺结核也不少见,需行痰涂片查抗酸杆菌、抗酸菌培养、PPD皮试等,必要时行胸部CT检查。

(三)诊疗计划

    1、完成以下检查:三大常规,出、凝血时间,生化检查,血沉,痰涂片找抗酸杆菌,抗酸杆菌培养,痰细菌涂片,PPD试验,胸部正侧位片,心电图。

    2、必要时作纤支镜及肺CT。

    3、抗感染治疗(选择抗菌谱包括G+、G-及厌氧菌的抗生素),止血、稀化痰液。

4、观察病人咯血量并预防大咯血。

 

主治医师/住院医师

二、日常病程记录

日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名。书写日常病程记录时,首先标明记录时间,另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。对连续住院半年至1年病情稳定的精神病患者,日常病程记录应当至少7天记录一次;对连续住院1~2年病情稳定的精神病患者,日常病程记录应当至少10天记录一次;对连续住院2年以上病情稳定的精神病康复者,日常病程记录应当至少30天记录一次。

日常病程记录:要及时反映病情变化,分析判断,处理措施,疗效观察,更改医嘱的时间,辅助检查结果的分析及处理措施。

三、上级医师查房记录

上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治(或以上)医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治(或以上)医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

对疑难、危重病例至少每周有一次副主任医师以上技术职称医师的查房记录,内容包括查房时间、查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见。

上级医师查房记录需有查房医师(或陪同查房的同级别医师)审核签名。

四、疑难病例讨论记录

疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

五、交(接)班记录

交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

六、转科记录

转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期,转出、转入科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

七、阶段小结

阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

八、抢救记录

抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

九、有创诊疗操作记录

有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名。

十、会诊记录

会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要说明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

十一、术前小结

术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项,并记录手术者术前查看患者相关情况等。

十二、术前讨论记录

术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

十三、麻醉术前访视记录

麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

十四、麻醉记录

麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写,内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

十五、手术记录

手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

十六、手术安全核查记录

手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前,共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录,输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

十七、手术清点记录

手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

十八、术后首次病程记录

术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

十九、麻醉术后访视记录

麻醉术后访视记录是指麻醉实施后,由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录,麻醉医师签字并填写日期。

二十、出院记录

出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

二十一、死亡记录

死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

二十二、死亡病例讨论记录

死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

二十三、病重(病危)患者护理记录

病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

二十四、手术同意书

手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

二十五、麻醉同意书

麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式,患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况,麻醉中拟行的有创操作和监测,麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况,患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

二十六、输血治疗知情同意书

输血治疗知情同意书是指输血前,经治医师向患者告知输血的相关情况,并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

二十七、特殊检查、特殊治疗同意书

特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

二十八、病危(重)通知书

病危(重)通知书是指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别,目前诊断及病情危重情况,患方签名、医师签名并填写日期。一式两份,一份交患方保存,另一份归病历中保存。

 

第四节  医嘱和医嘱单

 

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

一、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

二、医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。

三、医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

四、一般情况下,医师不得下口头医嘱。因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。

五、长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。长期医嘱内容的顺序为:护理常规,护理级别,病危或病重,隔离种类,饮食种类,体位,各种检查和治疗,药物名称、剂量和用法。

六、临时医嘱单包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

七、医嘱单书写要求

(一)医嘱应紧靠日期线书写,不得空格,各行对齐;一行不够另起一行时,前面应空一格;若只余下剂量和时间,则与末尾排齐写于第二行。同一患者若有数条医嘱,且时间相同,只需第一行及最后一行写明时间,余项用直线连接。

    (二)同一患者若有数条医嘱,且时间相同,签名者只需第一行及最后一行采用封头、

封尾签名,余项用直线连接;临时医嘱执行后,执行者必须签名并注明执行时间。

    (三)长期医嘱:有效时间24小时以上,医师注明停止时间后即失效。

    (四)临时医嘱:有效时间24小时以内。临时医嘱是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱,包括出院带药。临时医嘱只限执行一次,包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。

    (五)手术、分娩、转科或重新整理医嘱时,应在最后一项医嘱下面用红笔划线,表示以前医嘱一律作废;线下正中用蓝黑(碳素)墨水笔标明“手术后医嘱”、“转科医嘱”、“整理医嘱”,在日期时间栏内写明当天日期时间。

(六)长期医嘱单超过三张应及时整理。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间,医师签名栏均由重整医嘱的医师签名。

八、长期医嘱格式:(供参考)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

医疗机构名称

长期医嘱单

 

姓名:      性别:    病区:      床号:         住院号:

起  始

医嘱

医师

签名

执行护士签名

停      止

日期

时间

日期

时间

医师

签名

执行护士签名

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

九、临时医嘱格式:(供参考)

 

医疗机构名称

临时医嘱单

 

姓名:      性别:    病区:      床号:         住院号:

日期

时间

医嘱

医师签名

执行

时间

执行护

士签名

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

第四章  住院病案首页填写说明

 

一、病案首页是病人住院后诊断与治疗的总结,也是医院统计工作的原始资料,必须按规定逐项填写。要求详细、清楚、准确,不得涂改。姓名等一般项目由住院处打印(或填写),人院后由住院医师审查并校准。其余全部由住院医生在病人出院后24小时内填写并签名。病案首页的内容除了自然空项外必须做到有项必填。

    二、凡栏目中有“口”应在“口”填适当数字,栏目中没有可填内容的,填写“/”或“无”。如:联系人没有电话,在电话栏中填写“/”或“无”。

    三、医疗付款方式分为:

    (一)社会基本医疗保险

    (二)公费医疗

    (三)商业保险

    (四)自费医疗

    (五)大病统筹

(六)其他。

应在“口”内填写相应的阿拉伯数字。

    四、职业:须填写具体的工作类别,如:公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等,但不能笼统填写工人。

    五、身份证号:除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外,住院病人人院时要如实填写身份证号。入院时未填写身份证号的应由主管医师及时补充或注明原因。

    六、工作单位及地址:指就诊时病人的工作单位及地址。

    七、户口地址;按户口所在地填写。

    八、转科科别:应标明转科科别和日期,如果超过一次以上的转科,用“一”连接表示。

    九、实际住院天数:人院日与出院日只计算一天,例如:2010年6月l2日人院,2010年6月15日出院,计住院天数为3天。

    十、门(急)诊诊断:指病人在住院前,由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的门(急)诊诊断。

    十一、人院时情况

    (一)危:指病人生命指征不平稳,直接威胁病人生命,需立即抢救的。

(二)急:指急性病、慢性病急性发作,急性中毒和意外损伤等,需立刻明确诊断和治疗的。

    (三)一般:指危、急情况以外的其他情况。

    十二、入院诊断:指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。

    十三、入院确诊日期:指明确诊断的具体日期。

    十四、出院诊断:指病人出院时医师所做的最后诊断。

    (一)主要诊断指本次医疗过程中对身体健康危害最大,花费医疗精力最多,住院时间最长的疾病诊断。  

    产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。

    (二)其他诊断:除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其他诊断。

    十五、医院感染名称:指在医院内获得的感染疾病名称,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染;但不包括人院前已开始或入院时已处于潜伏期的的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时,应将其列为主要诊断,同时在医院感染栏目中还要重复填写,但不必编码。医院感染的诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准(试行)的通知》(卫医发[2001]2号)执行。

    十六、病理诊断:指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。

    十七、损伤、中毒的外部原因:指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质,如:意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服青霉素.。不可以笼统填写车祸、外伤等。

    十八、治愈:指疾病经治疗后,疾病症状消失,功能完全恢复。当疾病症状消失,但功能受到严重损害,只计好转,如:肝癌切除术,胃毕1式切除术。如果疾病症状消失,功能只能受到轻微的损害,仍可以计为治愈,如:胃(息肉)病损切除术。

    十九、好转:指疾病经治疗后,疾病症状减轻,功能有所恢复。

    二十、未愈:指疾病经治疗后未见好转(无变化)或恶化。

    二十一、死亡:包括未办理住院手续而实际上已收容人院的死亡者。

    二十二、其他:包括人院后未进行治疗的自动出院,转院以及因其他原因而离院的病人。

    二十三、ICD-10:指国际疾病分类第十版。

    二十四、药物过敏:需填写具体的药物名称,无具体药品时应填写“未发现”。

    二十五、HbsAg:乙型肝炎表面抗原。

    二十六、HCV-Ab:丙型肝炎表面抗体。

    二十七、HIV—Ab:获得性人类免疫缺陷病毒抗体。

    二十八、血型和/或RH因子未知者应填写“未查”。

    二十九、输血反应:指输血后一切不适的临床表现。

    三十、诊断符合情况:

    (一)符合:指主要诊断完全符合或基本符合(存在明显的相符或相处之处)。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时,计为符合。

    (二)不符合:指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。

    (三)不肯定:指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断,因而无法做出判别。

    (四)临床与病理:临床指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下:

    l、出院主要诊断为肿瘤,无论病理诊断为良、恶性、均视为符合。

    2、出院主要诊断为炎症,无论病理诊断是特异性或非特异性感染,均视为符合。

    3、病理诊断与出院诊断前三项诊断中之一相符计为符合。

    4、病理报告未作诊断结论,但其描述与出院前三项诊断相关为不肯定。

    三十一、抢救:指对具有生命危险(生命体征不平稳)病人的抢救,每一次抢救都有特别记录和病程记录(包括抢救起始时间和抢救经过),无“抢救记录”者不计算抢救次数。

    抢救成功次数标准:

    (一)危、急重患者的连续性抢救,使其病情得到缓解,按一次抢救成功计算。

    (二)经抢救的病人,病情稳定24小时以上再次出现危急情况需要抢救,按第二次抢救计。

    (三)如果病人有数次抢救,最后一次抢救失败而死亡,则前几次抢救计为抢救成功,最后一次为抢救失败。

    (四)慢性消耗性疾病患者的临终前救护,不按抢救计算。

    三十二、签名

    (一)医师签名要能体现三级医师负责制,三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中,病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签,其他级别的医院必须由科主任亲自签名,如有特殊情况,可以指定病区的负责医师代签。

    三级医师均需在首页签名:一级医师指住院、进修医师,二级医师指主治医师,三级医师是指科主任或主(副主)任医师;每一级别均应有一位医师签名,如果该病历无主治医师签名,则三级医师可在主治医师栏目中代签名。同样,如果该病历中无一级医师签名,则二级主治医师可在住院医师栏目中代签名。

    (二)编码员:指负责病案编目的分类人员。

    (三)质控医师:指对病案终末质量进行检查的各病区医师。

    (四)质控护士:指对病案终末质量进行检查的护士。

    (五)日期:由质控医师填写。

    三十三、手术、操作编码:指ICD-9-CM3的编码。

    三十四、手术、操作名称:指手术及非手术操作(包括:诊断及治疗性操作)名称。

    三十五、麻醉方式:如:全麻、局麻、硬膜外麻等。

三十六、切口愈合等级:如下:

 

切口分类

切口类别/愈合等级

解释

I类切口

I/

无菌切口/切口愈合良好

I/

无菌切口/切口愈合良好

I/

无菌切口/切口化脓

II类切口

II/

污染切口/切口愈合良好

II/

污染切口/切口愈合欠佳

II/

污染切口/切口化脓

III类切口

III/

感染切口/切口愈合良好

III/

感染切口/切口欠佳

III/

感染切口/切口化脓

 

三十七、随诊:指需要随诊的病历,由医师根据情况指定并指出随诊时间。

三十八、示教病例:指有教学意义的病案,需要做特殊的索引以便医师查找使用。

三十九、病案质量:按医院评审标准填写。

四十、凡可由计算机提供住院费用清单的医院,首页中可不设置住院费用栏目。

四十一、医疗机构按广东省卫生厅颁布的住院病案首页填写(见附表)。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

第二篇  病案管理规范

 

 

根据国务院颁发的《医疗事故处理条例》和卫生部颁发的《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》(以下简称《规定》)和《医疗卫生档案管理暂行办法》等制定本工作规范细则。

 

第一章  病案管理组织基本要求

 

第一节  病案管理组织架构和职责

 

各级医疗机构应设专门病案管理人员或组织机构,应有一名院领导分管病案管理工作,县及县以上医疗机构应建立病案管理委员会。病案科(室)具有业务管理与行政管理的双重职能,并根据具体业务情况设置专业组。病案科(室)应设主任或负责人1人,具有卫技或信息管理等相关专业技术职称的工作人员应占50%以上。

一、病案管理委员会的组织架构及工作制度

(一)病案管理委员会由医院业务副院长、临床科室、护理、医技等科室的专家、病案科主任及相关职能处室的领导组成。

(二)病案管理委员会应定期召开会议,每年至少一至两次,讨论有关病案书写和病案管理中存在的问题,形成的决议报院领导批准后成为医院工作的决定,会议要有记录。

(三)病案科(室)主任为委员会的委员,负责执行委员会的决定。病案科(室)为委员会的办事机构。

(四)有关病案及管理的重大问题病案科(室)主任可随时提请委员会主任召开委员会议。

二、病案管理委员会职责

(一)调查了解病历书写、病案管理存在的问题,提出解决的方案和建议。

(二)定期听取病案科(室)对病案管理情况的报告。

(三)建议、制定有关病案管理的规章制度,监督病案管理制度及医院决议的实施情况。

(四)审批申报新制定的病案表格(包括电子病历表格),监控病案表格内容、项目、格式的设置,提出表格印刷、式样的要求。

(五)组织病案书写和病案管理制度的教育培训,指导临床书写病案,遵守病案管理的有关规定。

(六)检查及考核病案的质量(纸质病案或电子病案)并提出奖惩意见。

(七)协助和加强病案科(室)与各科间的联系,推进互相间的密切协作。

三、职能部门病案管理的职责

医疗机构的有关职能部门应制定相关制度,通过有效的措施促进病案管理质量的不断提高。

四、病案科(室)的职责

(一)贯彻执行国家、卫生部颁发的法律法规。

(二)贯彻执行本单位病案管理工作的各项规章制度,制定岗位职责(包括工作名称、工作人员负责的部门工作,主要的工作目标、完成的工作标准,工作功能间的相互关系及合理的工作流程。

(三)负责病历资料的收集、整理、归档、存储、借阅供应、疾病与手术分类、索引登记、病案复印、电子病历管理、信息提供,并做好保密工作。

(四)参与病历书写及有关事项的教育培训,指导临床医师写好病历、用好病案。

(五)协助医院有关管理部门做好病案质量的监控工作。

(六)负责归档病历的各种医技护文件的审查,避免重复印刷和资源浪费。

(七)各医疗机构应对病案首页进行计算机管理,逐步开展电子计算机全面管理病案的研究及应用。

(八)负责病案管理人员的专业培训,不断提高人员素质和业务水平。

(九)定期向病案管理委员会汇报病案管理存在的问题,每年一次向病案管理委员会及医院领导提交病案管理的工作报告。

五、临床科室病案管理的职责

(一)在患者住院期间,其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。

(二)病区应当在收到住院患者的化验单(检查报告),医学影像、检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。

(三)医务人员必须按照病案管理的有关规定权限内使用病案,临床科室应设置1—2个病历质量监控医师,负责对所在科室病历形成中的环节质量和出院时终末质量的检查。

 

第二节 病案科(室)的设置

 

一、一级医疗机构

(一)专业功能:病历的收集整理、借阅归档、姓名索引、疾病及手术分类、病案复印。

(二)人员:按床位和工作量配备,100床位以下的医疗机构至少有1人具有卫技或信息管理等相关专业技术职称人员。

(三)建筑与设备:

建筑:有工作间和独立的病案库房。

设备:   病案架      书  柜     工具书

         办公桌椅    装订机     计算机

         打印机      复印机     电  话

有条件的应配备现代化病案信息管理的其它设备。

(四)规章制度:应有人员岗位职责和技术操作流程。

二、二级医疗机构

(一)专业功能:在乡镇医院基础上增设病案质量监控组。

(二)人员:按床位和工作量配备,500床位以下的医疗机构至少有3名具有卫技或信息管理等相关专业技术职称人员,科室负责人应具备中级或以上职称人员担任。

(三)建筑与设备:

建筑:有独立的办公室和阅览室、病案库房。

设备:   病案架        书  柜     电话

         办公桌椅      装订机     工具书

         打印机        复印机     计算机网络

有条件的应配备现代化病案信息管理的其它设备。   

(四)规章制度:具备人员岗位职责和技术操作流程。

三、三级医疗机构

(一)专业功能:可在县(区)医院基础上增加电子病历管理组。

(二)人员:按床位和工作量配备,500床位以上的医疗机构每100床位至少配备1名具有卫技及信息管理等相关专业技术职称人员。

1、各专业组组长应具备中级(含中级)以上职称。

2、科主任应具有副高级或以上职称。

3、有大专以上学历和/或技师以上职称的人员应占科室总人数80%以上。

(三)建筑与设备:

建筑:有独立的办公室、病案阅览室、病案库房。

设备:在二级医疗机构的基础上,增加信息化病案管理的设施。

(四)规章制度:具备人员岗位职责和技术操作流程。

 

第三节 病案科(室)的技术与质量要求

 

一、技术要求

(一)各工作环节(含病人出入院登记、病案质量检查、疾病与手术操作分类编码、检索、病案归档借阅、示踪系统)应有计算机辅助管理。

(二)病案工作院内网络化。

(三)具备与病案管理和统计相关的计算机软件。

(四)科学的病案管理工作流程。

(五)应用ICD—10进行疾病分类。

(六)应用ICD—9—CM—3进行手术操作分类。

(七)承担疾病信息管理专业实习、进修人员的教学培训。

(八)承担相关科研课题(供选择)。

(九)病案质量监控。

二、质量要求

(一)对出院病历集中统一管理,出院病历72小时回收率100%

(二)疾病、手术操作分类编码正确率≥95%

(三)首页计算机录入正确率≥98%

(四)出院病历质量抽查率≥30%

(五)住院病历准确提取率100%

(六)门诊病历准确提取率98%(病人自行保管的除外)

(七)病人姓名索引准确率100%

(八)出院病案排序正确率≥98%

(九)出院病案装订正确率100%

(十)出院病案归档正确率100%

(十一)病案借阅归还率100%

(十二)病案示踪卡正确填写率100%

(十三)病案遗失率0

(十四)病案工作计算机应用率100%

(十五)病案检索满意率≥95%

 

第二章  病案管理细则

 

第一节 门诊病历的管理

 

医疗机构必须建立门(急)诊病历,实施电子病历管理者可不打印纸质门(急)诊病历。

一、医疗机构保管门(急)诊病历

(一)设立专职管理部门或由有关专科负责保管。

(二)实施门(急)诊病历编号制度。

(三)患者就诊时,由专责保管部门指定专人送达患者就诊科室;患者同时在多科室就诊时,由专责保管部门指定专人送达后续就诊科室。

(四)在患者每次诊疗活动结束后24小时内,其门(急)诊病历由保管机构收回。

(五)门(急)诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具24小时内由专人负责整理归入其门(急)诊病历。

(六)门(急)诊病历的保存时间自患者最后就诊之日起不少于15年。

(七)实施门(急)诊电子病历的医疗机构可采用电子数据保存方式。

二、患者保管门(急)诊病历

(一)制定门(急)诊病历由患者保管规定。

(二)在门(急)诊病历封底印制“患者自行保管门(急)诊病历须知”。

(三)实施门(急)诊电子数据保存方式的医疗机构应对有需要的患者提供复制病历。

 

 

第二节 住院病历的管理

 

医疗机构必须为住院患者建立住院病历,住院病历由医疗机构负责保管;建立住院病历编号制度。符合电子病历管理要求者,可不打印纸质病历。

一、运行病历管理

(一)病历存放于专用病历柜中,妥善保存,除涉及患者实施医疗活动的医务人员外,其他人员不得查阅病历。

(二)病历因复印、会诊、辅助检查等需要带离病区时,由专人负责携带和保管并做好登记。

(三)病人出院后72小时内,经治医生将其病历认真检查、整理完毕、完成各级医生签名,交给专人负责登记并保管。

二、病历回收规定

(一)病案科(室)负责到各病区回收出院满72小时的住院病历(死亡病历7天内回收)。回收时由病案管理人员与科室专人逐份交接、登记确认。

(二)病案科(室)专人负责对当日回收病历进行初步质量检查,检查病历资料是否齐全、各级医师签字是否完整等,对于不完整者负责催回。

三、病案保管规定

(一)设专门库房保管病案,库房符合档案库房建筑要求。

(二)做好病案库房“七防”工作,即防火、防潮、防高温、防虫、防尘、防紫外线、防鼠。

(三)病案库严禁吸烟,防止将明火带入库房。

(四)保持病案库房温度14-24℃,相对湿度45-60%之间。配备抽湿机,必要时抽湿。

(五)定期清扫病案库房,远离污染源,防止病案结块及字迹变浅。

(六)严把病案入库手续,对于潮湿、污染病案,先除湿、消毒后再入库。

(七)病案借出、阅览、复印时,要按规定办理出库登记手续;用毕及时上架。

(八)严禁非病案管理人员进入病案库,出入病案库要锁门,以防被盗。

四、病案借阅规定

(一)借阅权限:

病案原则上在病案阅览室内使用,下列情况之一的,可按规定办理病案借出手续:①临床教学 ②死亡病例讨论 ③疑难病例讨论 ④病人再次入院 ⑤卫生行政部门的有关检查。

借出病案,只限于涉及患者实施医疗活动的医师或相关职能部门管理人员,实习生、研究生及其他人员无权借出病案。

(二)借阅办法:

1、所有借阅病历均要办理借阅登记手续。

2、病案借出后一律要在病案架上使用示踪卡。

3、再入院病例的病案可借出病案科(室),借出的病案不得随意转借他人。

4、科研病历一律不借出病案科(室),有特殊需要者,应经医院科研管理部门批准,并办理有关手续。

5、对病人出院72小时内仍在原出院科室保留的病历,其他科室人员急需应用该病历时,可与病案科(室)联系借用,由病案科(室)提前回收后再办理借阅手续,用完归还病案科(室),否则作原出院科室遗失病历处罚。

(三)借阅时限:

借出病案应及时归还,再次入院的既往病历借出时限为再入院病人本次出院后3天,其它情况的借出病历3天内归还。

(四)享有病案使用权者应注意保护病人隐私、妥善保管和保护病案。不得随意向外单位及无关人员透露病案内容;不得在病案上标注、涂改、污损、撕拆、更换和丢失页面及病案。

(五)政府职能部门、保险公司、公检法等需查阅、复印病案,经医务管理部门批准后,病案科(室)按规定给予支持,批件随病案存档备查。

(六)本院医师调离时,均须归还所借病案,方可办理离院手续。

五、病案(历)复印规定

(一)医疗机构受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请:

1、患者本人或其代理人;

2、死亡患者近亲属或其代理人;

3、保险机构;

4、公安、司法机构。

(二)医务管理部门或病案科(室)负责受理复印病历资料的申请。受理申请时应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料:

1、申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明(身份证或户口本原件,现役军人提供军人证);

2、申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明(身份证或户口本原件,现役军人提供军人证;如代理人为律师的,则还应提供律师事务所的有效介绍函)、申请人与患者代理关系的法定证明材料(及患者授权委托书);

3、申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明(身份证或户口本原件,现役军人提供军人证)、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;

4、申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明(如代理人为律师的,则还应提供律师事务所的有效介绍函),死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;

5、申请人为保险机构的,应当提供保险机构的介绍函,承办人员的有效身份证明,保险合同复印件以及患者本人或者其代理人(如患者死亡的,则为死亡患者近亲属或者其代理人)同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

(三)公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,在公安、司法机关出具的法定证明,以及执行公务人员的有效身份证明(至少同时有两人进行采集),并经医院医务管理部门审查批准。

(四)复印范围:

复印或复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的入院记录、特殊检查(治疗)或手术同意书、手术及麻醉记录单、检查和化验报告、医学影像检查资料、护理记录、医嘱单、体温单、出院记录(出院小结)。

(五)注意事项:

1、医疗机构受理复印或复制病历资料申请后,应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

2、住院病人病历因复印、复制等需要带离病区,应经主管医师签字同意后,指定专人负责携带,并陪同患者或其代理人到指定地点进行复印或复制。

3、复印在申请人在场情况下进行,复印或复制的病历资料经申请人核对无误后,医疗机构应加盖证明印记。

4、申请人的有关证明材料应在复印完病历资料后随患者病历归档保存。

(六)复印病历收费标准按广东省物价局等有关部门文件规定执行。

六、病案检索管理

医务人员检索、利用病案信息时,病案管理人员要审查用户身份,检索、利用过程中注意保护病人隐私,不得以任何形式泄露。

七、病历排序

(一)运行病历排列顺序:

1、体温单(按页数次序倒排)

2、医嘱单(按页数次序倒排)

3、入院记录

4、病程记录(按时间顺序排)

另页书写的病程记录按下列顺序排列:

(1)手术记录

(2)手术安全核查记录

(3)手术清点记录

(4)麻醉术前访视记录

(5)麻醉记录

(6)麻醉术后访视记录

(7)出院(死亡)记录(小结)

(8)死亡病例讨论

(9)特殊病情及治疗记录

(10)会诊记录单

(11)病重(病危)护理记录

5、知情同意书(按时间顺序排)

6、辅助检查报告单(按时间顺序排)

7、病案首页

8、其他资料

9、门诊病历

(二)产科运行病历排列顺序如下:

1、体温单(按页数次序倒排)

2、医嘱单(按页数次序倒排)

3、入院记录

4、病程记录(按时间顺序排)

另页书写的病程记录按下列顺序排列:

(1)胎动图

(2)催产素点滴记录表

(3)分娩记录及产程图(有手术者按照以下顺序)

(4)手术记录

(5)手术安全核查记录

(6)手术清点记录

(7)麻醉术前访视记录

(8)麻醉记录

(9)麻醉术后访视记录

(10)出院(死亡)记录(小结)

(11)死亡病例讨论

(12)特殊病情及治疗记录

(13)会诊记录单

(14)病重(病危)护理记录

5、知情同意书(按时间顺序排)

6、辅助检查报告单(按时间顺序排)

7、产妇急诊记录

8、门诊产前检查资料

9、其他资料

10、病案首页

11、新生儿记录

(三)出院病历排列顺序原则如下:

1、病案首页

2、出院(或死亡)记录(小结)

3、入院记录

4、病程记录(按时间顺序排)

另页书写的病程记录按下列顺序排列:

(1)手术记录

(2)手术安全核查记录

(3)手术清点记录

(4)麻醉术前访视记录

(5)麻醉记录

(6)麻醉术后访视记录

(7)死亡病例讨论

(8)特殊病情及治疗记录

(9)会诊记录单

(10)病重(病危)护理记录

5、知情同意书(按时间顺序排)

6、辅助检查报告单(按时间顺序排)

7、医嘱单(按页数次序顺排)

8、体温单(按页数次序顺排)

9、其他资料

10、死亡患者门诊病历

(四)产科出院病历排列顺序原则如下:

1、病案首页

2、出院(或死亡)记录(小结)

3、入院记录

4、病程记录(按时间顺序排)

另页书写的病程记录按下列顺序排列:

(1)胎动图

(2)催产素点滴记录表

(3)分娩记录及产程图(有手术者按照以下顺序)

(4)手术记录

(5)手术安全核查记录

(6)手术清点记录

(7)麻醉术前访视记录

(8)麻醉记录

(9)麻醉术后访视记录

(10)死亡病例讨论

(11)特殊病情及治疗记录

(12)会诊记录单

(13)病重(病危)护理记录

5、知情同意书(按时间顺序排)

6、辅助检查报告单(按时间顺序排)

7、医嘱单(按页数次序顺排)

8、产妇急诊记录

9、门诊产前检查资料

10、体温单(按页数次序顺排)

11、死亡产妇门诊病历

12、新生儿记录

13、其他资料

说明:

1、各医疗机构按照上述指导原则、根据具体情况建立排序细则。

2、每页病历表格必须书写患者姓名及住院号,按类别及顺序编页码。

3、多次住院患者的病历要建立目录表,按第1、2、3…顺序排列装订。