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    【家庭医生在线】治疗低位直肠癌能保留肛门吗?专家:需慎重分析

    发布日期:2020-07-24发布人:guanliyuan

        直肠癌是一种常见的胃肠外科疾病,也是我国发病率较高的恶性肿瘤之一。目前,手术仍然是治疗直肠癌的主要手段,但又由于直肠与肛门相连,手术治疗直肠癌时,是否保留肛门(保肛)就成为患者十分关注的问题。尤其当病变十分靠近肛缘,即低位直肠癌时,关于局部切除还是根治性切除、保肛还是不保肛、是否只能腹部造口……相关争议不断。中山大学附属第一医院胃肠外科副主任医师谭进富表示,低位直肠癌是否保肛需综合考虑病情、患者意愿和风险预后等问题,并非所有患者都能保肛,即便是选择保肛,术式方面也是值得商榷的。


        低位直肠癌能做保肛手术吗?需慎重分析


        我们首先要了解一下低位直肠癌的概念。低位直肠癌是直肠癌根据病变距离肛缘分型的一种,一般指的是距离肛缘小于5cm的直肠或肛管腺癌,这里需要与肛管癌区分,后者指的是肛管及其肛周5cm皮肤的鳞癌。
        由于低位直肠癌距离肛门的距离很近,因此到底是保留肛门还是切除肛门,成为低位直肠癌手术方案中的重点问题之一。
        对一些患者而言,如果无法保肛,会给他们的生活质量和精神状态带来重大打击,甚至会有患者觉得失去了肛门仿佛失去了做人的尊严。另一方面,临床上却也有患者虽然进行了保肛手术,但术后频繁排便导致痛不欲生,反而要求关闭肛门。
        谭进富医生介绍,在谈论是否保肛之前,厘清保肛的概念也十分重要,“广义上的保肛包括局部切除、等待观察、低位Dixon术(经腹直肠癌切除术)、ISR手术(经肛门内外括约肌间切除术)、会阴造口以及Hartmann术(结肠造口术),而狭义的保肛则仅限于低位Dixon术和ISR手术。”
        不管如何定义保肛,谭进富医生认为,保肛保住的并非单纯的肛门,而是多维度的,“从生理形态上说,需要保住外括约肌的功能,确保大便从肛门排出;从患者的身心上说,需要保住生活质量和面子尊严。当然,其实最重要的是,要确保能根治肿瘤,不危害患者的生命。”


        低位直肠癌保肛应该怎么保?会阴造口值得探索


        在治疗低位直肠癌时,到底考不考虑保肛,谭进富医生指出,患者的意愿是十分重要的考虑因素。当患者有强烈的保肛意愿,且病情允许时,应该采取何种手术方式保肛就是另一个值得探讨的问题了。
        局部切除则是低位直肠癌保肛手术的其中一种术式,包括经肛局部切除、经肛内镜微创手术、经肛门括约肌路径局部切除术和经骶部路径局部切除术。
        据谭进富医生分析,经肛局部切除术的优缺点都是十分明显的,“优点首先就是可以保肛,其次创伤小,患者术后恢复快、并发症也少,而且费用低。缺点主要在于没有办法进行淋巴的分期,且存在局部复发和淋巴结转移的风险,患者术后需要密切随访,当存在切缘阳性或淋巴血管神经侵犯时需进行根治手术和治疗。”
        因此谭进富医生认为,低位直肠癌患者要想进行经肛局部切除术,需要对其适应证、病理做严格的评估和分析,还需要主治医生丰富的经验和足够的设备器械,“术前评估尤其关键,其适应症仅为cT1N0M0的直肠癌,且肿瘤大小小于3厘米,侵犯肛周范围也在30%以内,同时还是活动、不固定的高-中分化腺癌。在术中进行全层切除后,还需要做严格的标本处理和病理评估,一旦发现血管、淋巴管或神经浸润,则需及时进行补救手术或放化疗。”
        显然,低位直肠癌进行局部切除手术的适应证范围是比较狭窄的,大部分患者往往都难以进行此种术式。如果进行了根治术将患者的肛门切除,为了继续维持排泄功能,就需要将患者肠管一端引出到体表形成一个开口,即造口。
        常规的造口通常开在腹部,这就给患者带来了很大的心理负担,甚至还有患者因为造口对生活感到了悲观和失望。
        但如果将造口改在会阴,则显然会明显减少患者的心理障碍,广义上说,也可被认为是低位结直肠癌“保肛”的一种做法。
        “国外曾对低位结直肠癌Miles术后会阴造口进行了研究,并认为会阴造口安全可行、功能稳定,同时患者满意度高,可作为腹部造口的替代方案。”谭进富医生介绍说,“但目前针对会阴造口仍未有临床随机对照研究,单纯的病例报道或系列报道仍缺乏权威性。相信随着研究的深入,将来会阴造口也许会成为一种主流术式。”
        总体而言,谭进富医生强调,低位直肠癌并非一定就要切除肛门,但保肛的前提是精准评估肿瘤情况、患者身体状况及意愿,并根据不同分期选择不同的保肛方式,做到精准手术,保持术后的密切随访,这些要点都是缺一不可的。

        专家介绍
     
        谭进富,博士研究生,中山大学附属第一医院胃肠外科三科副主任医师,中山大学中山医学院解剖教研室临床副主任。


        学术兼职:
        1.英国爱丁堡皇家外科学院委员
        2.香港外科学院委员
        3. 广东省临床医学会结直肠外科专委会常务委员兼秘书长
        4. 广东省医学会结直肠肛门外科学分会委员
        5.广东省医学会微创外科学分会常务委员兼普外学组副组长
        6. 广东省医师协会减重与代谢病分会常务委员
        7. 广东省医师协会疝和腹壁外科医师分会常务委员兼青年医师专业组副组长
        8. 广东省医师协会疝和腹壁外科医师分会食管裂孔疝学组组员
        9. 粤港澳大湾区疝外科医师联盟委员



    日期:2020-07-25