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    【广州日报】先“小”后“大” 医保报销多

    一句话解读医保新政:4月1日起,新选“大点”前,须先选“小点”;4月1日前已选“大点”,且4月1日后仍未选“小点”者,仍可享受门诊统筹待遇。

      广州市职工医保普通门诊统筹新制度将于4月起正式实施,近日有消息称“医保新政实施后,只定点三甲医院没有定点社区医院,不享受医保统筹优惠”,昨日市医保局辟谣称“无此规定”。本报采访广州市医保局医保审核处处长颜国强、广东省人民医院社保处处长陈惠容等,为读者梳理医保新待遇标准及办理方法。

      上班族、退休人员如何选择办理“大点”“小点”?如何更优地享受医保报销待遇?办理各种情况的医保手续时又有哪些特殊情况?都能在此找到答案。

      文、表/广州日报记者刘冉冉 通讯员时啸华

      政策解读

      医保新政实施的时间、对象

      1.新政4月1日起正式实施

      2015年1月1日起,广州市实施新的职工医保普通门诊统筹制度,但为保证新政的平稳过渡和顺利实施,2015年1月1日至2015年3月31日期间,广州市职工医保实施普通门诊统筹政策“过渡措施”,过渡期内职工医保参保人的普通门诊选点操作按原政策执行。

      2015年4月1日起,广州市职工医保普通门诊统筹新制度将正式实施。

      2.新政特定对象:职工医保参保人

      新职工医保普通门诊统筹制度,是针对职工医保参保人,即已参加本市职工医保的在职职工、灵活就业人员和退休人员。

      “新”选“大点”前须先选“小点”

      职工医保参保人员参保后选择医院定点的方式,及其对应的待遇标准,都发生了变化:

      对于新办理门诊选点手续的职工医保参保人员来说,2015年4月1日起,参保人员必须在选定“小点”后,方能办理“大点”的选定手续。这意味着,职工医保参保人员应当在本市定点医疗机构中,选择1家基层医疗机构(即“小点”)作为其普通门诊就医的定点医疗机构;选定“小点”后,才可以在本市定点医疗机构中再选择1家其他医疗机构(即“大点”)作为其普通门诊就医的选定医院。

      对于目前已选“大点”而未选“小点”的职工医保参保人来说,2015年4月1日后仍可在“大点”记账结算,但只能按未经转诊的门诊支付比例结算,即可享受45%的报销待遇。这些参保人未来若需变更“大点”,也须在符合条件的基础上,先选定“小点”后,才可以改“大点”。

      除了以上两种情况之外,指定专科医疗机构不受选点限制。即前往口腔、骨科、眼科、肿瘤以及妇婴等专科医院进行专科普通门诊就医时,无须办理定点也能享受45%的医保报销比例。

      先“小点”后“大点”医保报销多

      职工医保参保人员到社区医院(俗称“小点”)门诊就医,门诊统筹报销比例为80%;

      若经“小点”首诊并经转诊后30日内,再到其他选定医疗机构(俗称“大点”)门诊就医,报销比例为55%;

      而不经社区医院首诊和转诊,直接去“大点”门诊就诊,则报销比例为45%。

      只定点大医院看病不报销?谣言!

      虽然方式有变化、待遇有差别,但昨日广州市医保局对于“4月1日后,在职员工只定点三甲医院没有定点社区医院,不享受医保统筹优惠”等传言,明确表态:“无此规定”。

      这也就是说,如果参保人只定了“大点”、未定“小点”,4月1日以后仍然可以前往大医院看病,但只能按未经转诊的门诊支付比例结算,报销比例则降为45%。

      医保省钱实用指南

      记者昨日咨询了广东省人民医院社保处处长陈惠容,她向本报读者详解了参保人应如何享受医保新政待遇。

      有病先去小医院

      感冒咳嗽等小病优先到社区医院门诊就医,因为享受到的医保报销比例将提高5%,达到80%。

      有必要再去大医院

      如果小医院首诊再转诊到大医院,报销比例提升至55%,比参保人直接去大医院门诊报销45%增加10%。

      如何转诊呢?新的转诊机制完全在电脑上进行,不再需要社区基层医生填写老旧的三联单。只需在社区就诊后由社区医生进行系统操作,转到选定定点医院或无需选点的专科医院,即视为转诊成功。

      需要提醒的是,转诊也有“有效期”。基层医生的单次转诊在30天内有效,这期间患者在大医院内无论进行多少次门诊治疗,均可享受55%的医保报销,前提是300元的月度限额(职工医保)。另外随着家庭医生制度在广州陆续铺开,由家庭医生开出的转诊单也将被认可,只是在转诊时必须通过所在基层医院的系统。

      没病也去挂“小点”

      先选“小点”再“大点”:对于那些从未定点的人,今后必须先定“小点”然后才能定“大点”。参保人员在本市定点医疗机构中选择1家基层医疗机构(即“小点”),然后再选择1家其他医疗机构(即“大点”)。

      如何找“大点、小点”?原则上来说,三级医院属于“大点”,专科除外,一级或相当一级一般属于“小点”,二级医院要看是否“视同社区”,需向医院咨询。如军区机关门诊部属于“小点”。

      如何办理选点呢?参保人员凭医保就医凭证及有效身份证件办理选点确认手续。

      “省钱”案例:认准大医院医生怎么办?

      不少市民提出,长期在一家大医院就医,认准了一位医生看病,但也希望享受到医保新政的优惠待遇,该怎么办呢?昨日一位受访的退休职工廖阿姨提供了一种方式:

      第一步:须先选定“小点”、“大点”;

      第二步:在社区医院(“小点”)接受首诊,随后转诊到指定的大医院或专科医院(“大点”),此时看病交费时医保系统结算就会自动将报销比例提升至55%(对比:不经“小点”首诊而直接去“大点”仅能报销45%);

      第三步:转诊“大点”看病后,可前往“小点”取药或接受诊疗,但前提是“小点”药品目录能与“大点”完全对接。

      若后续还需要进一步治疗(比如看病、取药以及接受诊治),那么廖阿姨就根据实际病情选择前往“大点”或“小点”。

      记者从相关医院了解到,这一“省钱”方式可被接受,不过,由于医保新政引导社区首诊、双向转诊的合理就医理念,相关部门建议参保人“莫要扎堆大医院”。

      普通门诊统筹

      选点改点规定

      普通门诊选点确认

      参保人员凭医保就医凭证及有效身份证件办理选点确认手续时,由定点医疗机构在医疗保险信息系统上为参保人办理选点登记,并在门诊病历上书面注明该医疗机构为其选定医疗机构。

      参保人原已办理选点手续且新年度内不需改点的,无需重新办理选点。

      普通门诊改点

      在一个社保年度内,参保人员未在原选定医疗机构发生普通门诊统筹记账医疗费用的,可到拟改选的定点医疗机构或医疗保险二级经办机构办理改点手续。

      参保人员在选定的定点医疗机构成功就医结算1次后,原则上本社保年度不予变更选点。但如发生户口迁移、居住地变化、工作单位变动或选定医疗机构资格变化等情形,可携带相关资料到医保经办机构办理变更手续。

      医院:

      可缓减三甲“就医难”

      广州日报讯 (记者任珊珊 通讯员彭福祥、江澜、王海芳)中山大学附属第一医院医保办主任郑彦如主任表示,广州医保新政策今年1月1日实施,对轻病小病患者到社区就诊起到一定分流作用。“这项政策有利于引导患者合理就诊。感冒发烧这样的轻病小病,到社区就诊,对患者来说更划算,也能减轻三甲医院‘就医难’的压力。”

      办理医保提醒:

      中山大学附属第一医院:

      首次申办门诊选点的,需携带社保卡、有效身份证件、近1年彩色小1寸照片1张、病历本一个(不需要空白病历),到医院门诊一楼或四楼医保服务台办理。

      中山大学孙逸仙纪念医院:

      该院与医联体成员单位实施信息共享,提供“一站式”服务,居民可以在该院、越秀区妇幼保健院以及北京街、珠光街、流花街和华乐街4家社卫中心的任一家,一站式完成“大小点”选择。 

     

    原文:http://gzdaily.dayoo.com/html/2015-03/25/content_2890016.htm