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    【南方日报】外国男子在穗突发心膜炎,5器官衰竭!元凶可能是一颗小龋齿

        “感谢医生,救了我的命,也给了我看宝宝出生、陪伴孩子成长的机会。”5月27日,记者在中山大学附属第一医院见到Michael Horvath时,他已恢复良好,明日即可出院。预计下个月,他将迎来自己宝宝的诞生。

        可就在一个多月前,41岁的Michael曾因突发性心膜炎入院治疗,病情凶险,命悬一线。

        记者从医院获悉,Michael的成功救治得益于家属对医生的信任,以及中山一院多学科团队(MDT)的紧密合作。但是人好好的,怎么会突发疾病?医生说,这可能与一颗小小的龋齿有关。





        “来医院的时候,我没想过病情会这么严重”

        14年前,Michael因为工作来到广州,随后便爱上了这里。在广州,他娶了一位广东姑娘,今年也即将迎来自己的宝宝。

    但这一切,在4月5日突然发生了转变。他因为发烧、胸闷、气促,在妻子的陪伴下到中山一院急诊科就诊。急诊医生评估他病情危重,留观后给予无创呼吸机通气、抗感染、抗心力衰竭等对症处理。

        此后,他被转入急诊ICU病房。4月7日晚7时,中山一院医务部门迅速启动院内多学科紧急会诊,Michael于8日零时由EICU医生护士护送入心外ICU进一步诊治。



        4月10日,患者转入CCU。心血管医学部主任董吁钢发现Michael病情复杂,指定陈艺莉教授作为总协调,并马上组织了第一次全院MDT会诊讨论。

        参与会诊的各专科专家仔细研究了病情,大家一致同意患者由于心功能不全导致了多脏器功能衰竭,但病因方面仍未十分明确,因此还是给予了积极的抗感染治疗,纠正心功能不全以及各个脏器功能保护的治疗方针。

        医护人员们对患者采用了IABP、CRRT等高等级生命支持手段,然而,Michael的病情却在逐渐加重,至4月12日凌晨,已经出现了5个系统脏器的功能不全,但Michaelk的病情仍然急转直下,感染不受控,出现了脓毒症及感染性休克。

        此时,Michael不但因为感染出现了“大白肺”,还继续发烧、心跳快、白细胞升高,并且在不断地说胡话。Michael后来告诉记者,自己对当时的情况毫无印象:“我只记得自己去了医院急诊科,再次有记忆就是手术后了。来医院的时候,我没想过病情会这么严重。”


        外国专家欲放弃,广东医生“博一博”

        要不要做手术?这是中山一院MDT团队接诊Michael之后,讨论最多的问题。

        “说实话,我那几天压力特别大,脑子里都在想这个病例。”中山一院心脏外科主任吴钟凯坦言,患者的病情复杂,手术时机是救治的关键。此前刚收治时,Michael肺部感染严重,后来抗感染治疗后虽然有所改善,但一直未能明确的病因成为了吴钟凯心之所系。

        4月12日,患者再次出现血压不稳定、全身大汗淋漓,医务处组织心外科、MICU、SICU、麻醉科、体外循环科、超声科等多科专家进行会诊。



        在MDT讨论中,结合患者曾经有过口腔方面的疾患,有专家提出造成患者严重病情的罪魁祸首,很大可能性就是感染性心内膜炎(简称IE)。IE在心血管专科领域是一种比较凶险的疾病,涉及到瓣膜结构毁损的IE,若不及时进行手术,病人死亡率高达30%-50%。

        “致病的元凶有可能是致病菌沉积于心内膜形成的赘生物,但赘生物是会活动的,而且这位患者的病情并不典型,此前超声检查一直没能观察到。” 超声医学科副主任林红将患者入院后的所有床旁彩色多普勒超声心动图重新进行一帧一帧图像地追查,发现在连续的检视下面,患者的二尖瓣形态和开合情况是有改变的。

        “找到了!”4月12日,林红惊喜之下,立即给吴钟凯打电话。当时正在广州参加国际学术会议的吴钟凯立即赶回医院,确认了超声检查结果。“有了影像检查依据,手术的信心更足了。”吴钟凯说。

        吴钟凯当即拍板,在当天进行急诊手术。在与Michael家人沟通时,他的家人给予了医生100%的信任。原来,此前Michael在国外的家人,也把他的病情发给了国外的专家寻求建议。但外国专家直接告诉他们,Michael生还机会渺茫。广东医生愿意手术,家属也希望“博一博”。

        时间就是生命!中山一院CCU、麻醉科、体外循环科、手术室、血库、心胸外科ICU等各个专科,如同链条上各个齿轮,迅速而高效的运转了起来。

       

        惊险!患者瓣膜腱索被赘生物吃断

        然而在手术开始前,还有不少挑战。

        第一关,就是血液关。Micheal的血液是RH阴性血,也就是俗称的“熊猫血”,备血的难度增加。中山一院输血科与广州血液中心努力协调,为手术做好了充分的准备。

        第二关,是麻醉关。体外循环科荣健主任亲自坐镇,麻醉科特意安排了有丰富心脏手术经验的袁宝龙教授主麻。“患者体重为105公斤,如此高体重的患者给麻醉也带来了一定难度。此外,他的血液还存在内平衡问题,也为麻醉带来了挑战。”荣健说,术中需要建立体外循环,阻断升主动脉,心脏灌注停跳,这一切都是手术成功的基础。




        4月12日晚8点,吴钟凯主刀,熊迈副主任医师担任助手,急诊手术开始。

        打开心腔的一刹那,中山一院手术一区28室的无影灯下非常的安静,一切操作都在有条不紊地进行。在手术中,医生发现患者的房间隔上有一个天生的小孔,称为卵圆孔,这个小孔本应在出生之后闭掉,但是它没有,这造成了某些情况下,右心系统的血液以及一些感染源可以通过这个小孔进入左房,继而开始破坏二尖瓣。

        随着房间隔的打开,患者的二尖瓣结构暴露出来,瓣叶之间出现了细小的本不该存在的赘生物,其中一些甚至将原来瓣膜的腱索都吃断了。

        “找到了!”吴钟凯吁了一口气,“确诊IE。”接下来,他和助手清除了赘生物和毁损瓣叶腱索,保留其余的健康瓣膜结构,进行人工瓣膜置换。不到1小时,心内操作完成,随着左心房排气、关闭,主动脉处的阻断钳开放。很快,患者的心脏重新跳动了起来。

        手术过程很顺利,林红经食道探头进行术中超声检查发现,患者原来的二尖瓣返流消失了,心脏收缩功能有了恢复。与此同时,袁宝龙也将去甲肾上腺素的用量从进入手术室时1.5ug/kg/min减到了0.03ug/kg/min,患者原来冰冷、花斑状的皮肤逐渐变得温暖了,尿管中也重新出现了澄清的尿液,“这意味着,患者自身的循环开始发挥作用了。”

        术后,Micheal进入了心胸外科ICU,经过唐白云主任团队的接力,积极抗感染,改善心功能,脏器功能保护等,他的左心功能术后第一天就恢复到正常水平。术后第三天拔除了气管插管,术后一周(4月19日)患者从无比凶险的多脏器功能衰竭中恢复过来,顺利转出了ICU。入院两周,Micheal经历了九死一生后,回到心脏外科二区病房,顺利走上了康复之路。




        【提醒】龋齿需就医,忽视或致命

        让Micheal在“鬼门关”走一遭的赘生物,到底是什么?

        专家介绍,赘生物是附着在瓣膜组织上的由细菌、白细胞和炎症组织形成的松散团块,会破坏正常瓣膜乃至心肌结构。Micheal的感染性心膜炎,就是它们在捣蛋。

        但是对于赘生物的来源,国内外的情况不一。专家介绍,国外持续血液透析治疗、静脉药瘾者等是重要的发病原因;而在国内,因大众口腔健康不太注意,很多人蛀牙并不会尽快看医生,由龋齿造成的IE仍占很大比例。中山一院心外科医生透露,该科室入院的患者都需要进行口腔疾病筛查,约有15%的患者术前需要口腔科介入,消除感染灶。医生建议,患有心脏疾病的患者需要特别重视口腔健康,普通人也建议出现龋齿时及时就医。

        吴钟凯介绍,中山一院已救治超800例感染性心膜炎患者。但IE患者往往从起病到明确诊断,感染和急性心衰均已比较严重,常规的内科治疗措施如果效果不佳,只有急诊体外循环手术清除感染病灶,修复受累的瓣膜结构才能挽救患者生命。

        “虽然救治原理相似,但每个患者的病情都不同。看到患者的康复,是我当医生最快乐的时刻。”吴钟凯说。



    【记者】朱晓枫

    【通讯员】彭福祥 梁嘉韵

    【图片】通讯员供图

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